2025年6月14日 星期六

《『社區科學』的過去．現在．未來》專輯(VII)：彌合『科學』與實踐之間的差距─『預防科學』新典範、「以社區為中心」模式、推廣和實施的「互動系統架構」(ISF)


作者：周才忠 (日期：2025/6/15)

       人類的思想是他最大的盟友和敵人。而且，在「社區」介入中，敵人是介入者和所有作為他們介入對象的人。只要敵人被面對並認真對待，那就是對『科學』的道德。本文介紹的主題，包括生活本身就是肥皂劇、『公共衛生』的美夢和「社區實踐」的現實、『預防科學』的主流典範─IOM預防介入的研究週期、『預防科學』是必要的但還不夠、以「社區為中心」模式來彌合『科學』與「實踐」之間的差距、推廣和實施的「互動系統架構」(ISF)等內容。正向的社區變革是可以發生的，而且確實會發生的。但端賴研究者與資助者、實務者及社區成員是否能攜手合作，如此才有機會發展全面的『社區科學』大未來。


生活本身就是肥皂劇

     1945~1957年，美國有一個名為《一日女王》(Queen for a Day)的熱門電視節目。該節目以主持人傑克貝利向觀眾(大多是女性)提問開場：「你願意當一天女王嗎？」。隨後，參賽者們逐一介紹並接受採訪，講述他們和其家人所經歷的苦難、悲劇與災難的困境來競爭。它受歡迎程度即使不令人費解，也是令人尷尬的。

       事實上，現在許多人的生活就像我們認為不合理的連續劇的劇情，充滿悲情與苦難(Levine, Perkins & Perkins, 2005)。40多萬的失業人口，至少百萬人受到牽連影響；將近100萬人領有身心障礙手冊，又會牽連影響到另外的200萬相關親屬；離婚、單親、流產墮胎、家暴、兒虐、性侵、犯罪、獨居老人、遊民、外籍配偶、新台灣之子、失眠、卡債、工作壓力、課業壓力、憂鬱自殺、攜子自殺......這些不勝枚舉的狀況，又可以至少牽連影響具有這些身分的總人數之外的另兩倍的親友(Levine, Perkins & Perkins, 2005；林家興，2005；周才忠，2006)。身心功能有著沉重的負擔其實已是多數人的生活常態了。這許許多多的人並不一定是學生，也不見得是病人，但是他們可能有心理衛生的需求，他們需要能力、需要資源、需要韌性、需要希望，去改善他們的生活品質，去追求一種更安適的身心狀態(轉引自陳嘉鳳，2006)。

       我們「社區」的生活品質常常被一系列令人擔憂的統計數據所測量，如離婚率、貧困家庭、愛滋病、癌症、肥胖等等(例如，KIDS COUNT、州衛生部健康人口動態統計)。這些指標中的每一個都會對「心理社會」(psychosocial)以及「身心健康」產生影響。很久以前，『科學』家和『公共衛生』專家就意識到了一個顯而易見的事實—我們必須將我們關於有效方法的研究深入「社區」，因為我們不能僅僅期望人們會來到診所接種疫苗，就能治療(更不用說「預防」)那些困擾社會的醫療和「心理健康」問題。專家們得出結論，我們必須有更好的「循證」(Evidence-based)介入措施，並將其外展到「社區」。因此，「社區介入」和「社區動員」(Community mobilization)策略已經變得流行起來。社區『公共衛生』介入措施(例如，心臟病、癌症控制、戒菸和藥物濫用預防)的成功記錄好壞參半；一些介入措施取得了成果，但也有一些並未取得成果(Kreuter, Lezin & Young, 2002)(轉引自Wandersman, 2003)。

      據Wandersman和Florin(2003)研究指出，青少年懷孕、藥物濫用、暴力和犯罪的盛行率(prevalence)高得令人難以置信。要預防大量青少年出現問題，介入措施需要的不只是個人心理介入。成功的介入措施包括預防實務者和社區居民參與「社區」層面的介入。許多成功的研究顯示了「社區」層面介入的潛力。然而，更具包容式回顧和多站點(multisite)比較表明，儘管有一些介入措施取得了成功，但許多介入措施並未取得成效。通往更大成功的道路包括『預防科學』、更新的「以社區為中心」的「責信」(accountability)模式以及「預防技術援助系統」。

『公共衛生』的美夢和「社區實踐」的現實

       關於研究與醫療實踐之間的差距，一個令人震驚且經常被引用的說法表明，需要17年時間才能將14%的原創性研究轉化為病患照顧的益處(Balas et al, 2000; Balas & Boren, 2000)。也就是，有86%的實務根本沒有在「現實世界」中實施過。而且，尤其令人不安的是，約17%的原創性研究從未提交，通常是因為研究人員認為負面結果無法發表(Green et al., 2009)。Green等人(2009)將此差距譬喻成一種「地下水管線路洩漏」的現象，並以「漏斗」圖像來說明。知識從研究到實踐和政策的產出與轉移的概念化，通常假設存在一個流程，其中透過連續的篩選對研究進行審查，以確保交付給實踐者和政策制定者的研究品質，但這並不能保證研究與這些實踐或政策應用的需求、情況和人口群的相關性和契合性。

      這是一個17年漫長而驚險的《奧德賽》旅程。Balas和Boren(2000)針對所估計臨床研究的增長與緩慢的採用率，新的循證發現通常平均需要17年才能應用於臨床實務。他們討論的一些問題包括：需要更有效率的資訊基礎設施來更好地連接第一線專業人員與研究界；將研究轉化為實踐的困難；以及缺乏足夠的系統來幫助醫療保健臨床醫師評估新研究成果的實力。

     可見，將「循證實務」(Evidence-based Practices, EBP)從「研究情境」轉移到「現實世界」是一項難以實現的『公共衛生』美夢。另一個可能原因是，『循證實務』通常在資源豐富的「大學環境」中開發出來的，其隨機試驗主要針對 「WEIRD」(西方、受過教育、工業化、富裕和民主)的人口群進行測試。不幸的是，那些最需要實證介入措施的人們(如鄉村與原住民地區)卻最不可能接受這些介入措施(Moura et al., 2022)。

      傳統上，如果介入措施透過嚴格的評估(通常包括「隨機對照臨床試驗」)證明能夠有效取得正向成果，則該介入措施被視為基於證據。美國一些聯邦資助機構要求在大型計畫中使用「循證介入」(Evidence-based Interventions, EBIs)進行實施和複製，例如衛生資源和服務管理局 (HRSA)的「家訪方案」(Home Visiting Program)；青少年健康辦公室(OAH)的「青少年懷孕預防方案」(Teen Pregnancy Prevention Program)。目前，OAH在2015-2020年資助計畫資助了75個「青少年懷孕預防複製方案」(每個計畫每年資助40萬至400萬美元，為期5年)。這些資助要求使用一系列的「循證介入」措施(Wandersman et al., 2016)。

       使用「循證介入」的理由是，由於研究表明它們能夠帶來正向的結果(我們的科學期刊中充滿了此類研究)。因此合理的預期是，它們的廣泛實施將帶來結果的大規模改善。然而，對實施「循證介入」的多地點介入措施的評估通常顯示，與對照組相比，這些方案並未達到預期效果，例如一項耗資數百萬美元的「隨機對照試驗」(RCT)對「啟蒙計劃」(Head Start)兒童和非「啟蒙計劃」兒童進行了影響評估(Wandersman et al., 2016)。

     此外，「護理─家庭夥伴關係」(Nurse–Family Partnership)方案是美國三個「隨機對照試驗」的對象，這些試驗的結果顯示，與英國的對照組相比，其結果並無顯著差異(Robling et al., 2016)。一些結果在介入情況下更糟，因此建議停止試驗。這項結果的一個可能原因是，英國的常規照護(usual care)與美國的常規照護不同。結果的這種差異表明，我們生活在一個複雜的世界，「環境」因素至關重要，即使是最周密研究的介入措施也可能無法在大規模範圍內表現出「外在效度」(Green, 2001; Leviton & Trujillo, 2017)(轉引自Wandersman et al., 2016)。

    一些研究，例如Hallfors、Cho、Livert 和 Kadushin(2002)對「反擊藥物濫用預防聯盟」倡議的評估，甚至表明此社區介入措施可能會對社區產生負面影響。這項「反擊倡議」(Fighting Back initiative)是美國羅伯特·伍德·約翰遜基金會在1992~2002年期間提供其資金的。

       即使在那些與對照點相比，在大規模範圍內取得了顯著成果的方案，例如「關懷社區」(Communities that Care)(Hawkins et al., 2012)和「PROSPER」(Spoth, Guyll, Lillehoj, Redmond, & Greenberg, 2007)等社區合作模式，它們也往往只是平均水平。例如Monahan、Hawkins和Abbott(2013)進行的一項統合分析(meta-analysis)表明，不同「關懷社區」的試點計畫在犯罪結果方面存在顯著差異(轉引自Wandersman et al., 2016)。此「關懷社區」方案是由Hawkins和 Catalano(1992)開發出來的。其運用一種類似「發展性資產」(Developmental assets)模式的方法(如兒童內在因素；兒童的家庭；或促進兒童和青年健康發展的學校、鄰里或社區)，但在評估中包括風險因素和保護因素。目前，美國物質濫用暨心理健康服務管理署(SAMHSA)將它列為示範方案之一。

       總而言之，許多大規模評估(例如「啟蒙計劃」)並未顯示結果；許多在「隨機對照試驗」中取得成功的方案在新的環境下並不一定有效(例如「護理─家庭夥伴關係」方案)；在已顯示與對照組結果對比的多點研究中，不同介入點之間存在顯著差異(例如「關懷社區」方案)。雖然統計上的顯著差異可能足以讓政策制定者判斷一個方案的整體成敗，但在「實際」層面，每個方案執行者都應該專注於其所取得的成果，因為他或她要對自己方案所服務的人口群負起「責信」(Wandersman et al., 2016)。

       上述「循證實務」與「社區實踐」差距的各種方案實例，它們強調了關於研究、實踐和資金的根本問題，這些問題應該影響研究者、實務者、社區成員和資助者如何在我們的「社區」中開展預防、治療和教育工作：

  • 為什麼『科學』與「實踐」之間存在差距？
  • 發展和推廣研究證據的主流『科學』典範是什麼？
  • 為什麼這種『科學』模式是必要的但不充分的？
  • 實務者在提供「循證介入」措施的責任是什麼？他們的能力如何？
  • 資助者在促進「循證介入」措施的『科學』以及在「社區」中推動有效介入措施的實踐方面的責任是什麼？

      這些脈絡和大哉問，可以得出一個前提：即對我們「社區生活品質」感興趣的『科學』界來說，其主要關注點必須是「實踐」的品質—公共衛生單位、學校、刑事司法機構等每天進行的介入措施。「實踐品質」應該受到「研究知識」的影響。因此，「研究與實踐之間現有的差距」是科學家、實務者和資助者關注的一大議題(Wandersman, 2003)。

『預防科學』的主流典範：IOM預防介入的研究週期

       主流介入的『科學』典範是基於美國國家衛生研究院(NIH)開發的『生物醫學』模式。「預防介入的研究週期」(Preventive intervention research cycle)典範在預防文獻中已充分確立。它提供了一個產生高品質證據的序列，以證明介入措施有效。例如，美國醫學研究所(IOM)關於「降低精神障礙風險」(Reducing Risks for Mental Disorders)的報告(Mrazek & Haggerty, 1994)提出了一個五框模型(如上圖所示)：(1)從基礎研究(例如流行病學、神經科學、遺傳學)開始，識別問題或障礙及其原因；(2)回顧研究以制定介入措施，重點關注風險和保護因素；(3)設計並進行前導性和驗證性介入試驗(「效能」試驗)；(4)將「效能試驗」(efficacy trials)中開發的介入措施擴展至在多個地點由多名研究者參與的大規模試驗，以評估其概化性(「功效試驗」)(effectiveness trials)；最後(5)推動預防介入方案在「社區」中大規模實施。這是開發藥物介入、治療介入和預防介入措施的基本『科學』典範(轉引自Wandersman, 2003)。

      「社會創新」(Social innovations)的採用，通常依賴將研究轉化為實踐。Price、Friedland、Choi和 Caplan(1998)指出，主流典範試圖透過兩種方式將研究轉化為實踐：一種是「技術轉移」方式，即「創新」是一種相對固定的技術，實務者或組織是創新的「被動接受者」，並會根據產品進行調整(實施是一個由技術主導的機械化過程)；另一種是「完美複製」方式，其中假設如果研究證據是「實質性」的(例如，「功效試驗」)，那麼此「創新」就應該像原來一樣採用(只允許小幅度更改)(轉引自Wandersman, 2003)。

『預防科學』是必要的但還不夠

       美國「蓋茲基金會」(Gates Foundation)致力於從學術角度解決致命疾病，同時也致力於消除發展中國家普遍存在的一些荒謬的健康障礙。即使是最貧窮的國家，通常也能獲得美國兒童在過去半個世紀中接種的六種疫苗。然而，許多國家仍然缺乏運送疫苗的「基礎設施」—護理人員、注射器和冰箱。例如，根據規定，如果現場工作人員不確定疫苗的新鮮度，通常會將其丟棄—這種預防措施會造成巨大的浪費(轉引自Wandersman, 2003)。

       上述例子體現了這樣一種觀點：『科學』已經發展出靈丹妙藥、疫苗或一攬子的介入措施，現在我們只需要讓實務者去使用它們。這種主流典範有許多優勢；它在醫療、心理治療和預防方面取得了許多突破。但也存在限制。雖然在「預防介入的研究週期」的1-4方框中有其限制(例如社區介入中「隨機對照試驗」的問題、組內變異、參與者的選擇性，參見Green, 2001)，但我們主要關注是4與5方框之間的差距。眾所周知，這種差距是「研究」與「實踐」之間的差距。將『科學』應用於實務的「預防介入的研究週期」方法似乎並沒有像人們所希望的那樣，在「社區」中廣泛採用基於『科學』的介入措施(Ringwalt et al., 2002; Wandersman & Florin, 2003)。例如，美國80%的小學已採用「DARE」方案，但系統性評估(Enettet al., 1994; General Accounting Office, 2003)表明，與其他方案相比，「DARE」方案的「功效」有限。由於成本、政治困難和其他因素，一些更有成功證據的介入措施(例如Botvin, Baker, Dusenbury, Botvin, & Diaz, 1995)的使用頻率卻低得多。這一差距引起了科學家和資助者的極大擔憂(轉引自Wandersman, 2003)。

      「DARE」方案於1983年由洛杉磯警察局與該市聯合學區合作啟動。多年來，它針對不同年級和主題(例如物質濫用法規)開發了許多不同的課程內容。「DARE」方案在美國所有50個州和54個國家的大多數學區都在教授，覆蓋了數百萬的學童，並培訓了全球12,000多名執法人員。它仍然是美國最為普遍的校園「藥物濫用」預防方案。然而，依據「DARE」方案一些評估結果顯示，其「功效」的證據非常有限。例如，該方案的縱貫性評估發現，介入後立即對學生的藥物使用只有適度的影響，在接受「DARE」指導後1年或2年，沒有證據表明對藥物使用有影響。此外，評估指出，「DARE」方案只對自尊等次要興趣變項的正面影響有限，而對社交技能變項(如抗拒同儕壓力)沒有影響(Ennett et al., 1994)。近幾年來，有關「DARE」方案的負面評價不斷地浮現，1998年國家司法研究院(National Institute of Justice)的一項報告更斷定此方案是無效果的，2001年美國公共衛生署長(Surgeon General of the United States)將「DARE」歸類在“不起作用”的預防方案中(Sherman et al., 1998; Kloos et al., 2021)。

         Green(2001)在一篇極具深度且發人深省的論文中問道：「該領域從何而來，認為一項介入措施的「效能」證據，可以透過精心「控制試驗」(Controlled trials)推廣為適用於廣泛不同人群和情況的「最佳實務」(Best practice)？」。Green指出，這種假設在工程和人類服務等所有領域的起源中都已根深蒂固。顯然，「物理定律」和『農業科學』可以相當一致地應用於不同情況。就『醫學』而言，醫療介入措施可能會在不同人口群中產生類似的效果，並根據年齡、性別和體型調整劑量/投入量(dosage)。然而，「心理社會」介入措施的社會和行為方面需要進行調整，以適應個人的社會、文化和經濟狀況。當你對「組織」和「系統」(例如學校與社區)進行介入時，影響包裹式介入措施的複雜性是巨大的(轉引自Wandersman, 2003)。

       Green(2001)指出了研究與實踐之間的幾個具體差距：

  1. 研究得出的「最佳實務」的「效能」和實務者實際執行的「功效」之間的差距。
  2. 「最佳實務」研究和針對特定目標群體所採用的最適合調整方案之間的差距。
  3. 中產階級與社會底層在實現個人行為改變上的差距。
  4. 研究驅動(以「研究」為中心的醫療模式運作)的角色與在地實務者、社區團體、機構和政府為確保未來研究能夠滿足地方需求而需要發揮的作用之間的差距。

        Wandersman和Florin(2003)也指出，『科學』與「實踐」之間存在巨大差距，而『預防科學』主流典範中通常使用的「技術轉移」方法可能存在「涓滴效應」(Trickle-down effect)的一些侷限性。這一差距表明，『預防科學』尚未充分影響實務者、公民、社區機構和組織規劃與實施有效預防方案的能力。在「心理衛生處遇」(例如，Nathan, 2002)和「教育」(例如，Feuer, Towne & Shavelson, 2002)領域，『科學』與「實踐」之間也存在類似的差距。

       雖然許多資助者通常強調將研究應用於實踐的必要性，但Morrissey等人(1997)認為，研究與實踐之間的差距是雙向的。研究人員需要更好地理解實務世界，「預防介入的研究週期」圖示中的4與5方框之間需要雙向箭頭。在雙向差距模式中，我們可以從「社區」和「實務者」入手，讓實務者就研究提出問題，以解釋為什麼『科學』與「實踐」之間存在差距(轉引自Wandersman, 2003)：

  • 我是否擁有與實驗者相同的資源？(「可近性」差距)
  • 他們的實踐情況與我的有何不同？(「可信度」差距)
  • 我真的有必要在實務中追求如此崇高的目標嗎？(「期望」差距；Lancaster, 1992)

以「社區為中心」模式來彌合『科學』與「實踐」之間的差距

      「社區」層面的介入措施是多組分的介入措施，通常結合多種環境下的個人和環境改變策略，以預防功能障礙並促進特定當地社區人口群的幸福感(well-being)。「社區」層面的「預防」和健康「促進」介入措施之所以受到歡迎，源自於其多重根源。例如，「生態理論」及其相應的邏輯激發了社區試驗研究的發展。『心理學』中的「生態」框架(例如，Bronfenbrenner, 1979)長期以來一直是對「預防」和健康「促進」感興趣的人的試金石。『公共衛生』與『健康心理學』領域逐漸形成共識，認為許多健康問題的病因源自於多個層面，因此，專注於單一影響層面的介入措施效果有限(Flay, 2000; McLeroy, Bibeau, Steckler & Glanz, 1988; Pentz, 2003; Stokols, 1992; Winett, 1995)。如果問題(至少部分)被視為社區問題，那麼它就需要(至少部分)社區解決方案。同時，「賦權」、「社區能力」和「社會資本」等具有「社區發展」歷史根源的概念，也為「社區」層面的介入提供了其他理論基礎(例如，Connell, Kubisch, Schorr, & Weiss, 1995; Minkler, 1997)。這些概念強調草根(grassroots)參與、加強組織間連結以及強化社區問題解決。這些理論基礎催生了公共機構和基金會的倡議，在過去十年中，這些倡議催生了「社區」層面的介入措施激增。其中一些社區介入措施主要由「研究驅動」，而另一些則由「社區主導」(轉引自Wandersman & Florin, 2003)。

研究驅動

      「研究驅動」(Research-driven)的「預防」通常由大學或研究機構的專業人員指導，並經常採用「實驗性」或「準實驗」(Quasi-experimental)設計。這些工作由美國國家癌症研究所、美國國家藥物濫用研究所和美國國家酒精依賴與濫用研究所等聯邦機構資助。儘管研究人員與社區選民密切合作，但介入措施通常由研究人員來設計、實施和評估。「研究驅動」的社區層級試驗以整個「社區」(例如，街區、城市、縣郡)作為介入與分析的單位；因此，這類試驗成本高昂，數量相對較少(Wandersman & Florin, 2003)。

社區主導

      「社區主導」(Community-driven)的「預防」工作每天都在學校和其他社區情境進行，惠及數百萬人。「社區主導」的「預防」工作由社區內的機構和其他組織擁有和運作，與研究人員幾乎沒有直接聯繫(儘管他們可能需要與「方案評估」人員合作)。在過去十年中，「社區聯盟」(Community coalitions)已成為一種流行的「社區主導」策略，用於識別需求並制定社區健康問題解決方案。「社區聯盟」被定義為「由不同利益群體組成的組織，他們整合人力和物力資源，以實現其成員無法獨立實現的特定變革」(Brown, 1984)。Butterfoss、Goodman和Wandersman(1993)探討了「社區聯盟」的前景和受歡迎程度，包括聯盟允許個人和組織參與更廣泛的新議題，而無需獨自承擔責任；聯盟能夠展現對議題和未滿足需求的廣泛支持；聯盟能夠透過聯合行動最大限度地發揮力量；聯盟能夠最大限度地減少服務重複。聯盟試圖動員不同的社區部門(例如，企業、學校、教會、媒體、政府)，透過跨機構和社區部門的參與、合作規劃和實施過程來實現變革。聯盟的資金來源包括聯邦機構，例如疾病管制與預防中心(CDC) 和藥物濫用預防中心(CSAP)；州政府機構；以及基金會。「社區主導」預防和「研究驅動」預防的類別代表了一種『類型學』(Typology)，而非二分法，「混合模式」是可能的，也受到鼓勵。例如，諾福克兒童免疫接種聯盟(CINCH)最初是一個由CDC資助的研究示範方案，後來演變為一個「社區主導」的聯盟方案(Butterfoss et al., 1998)(轉引自Wandersman & Florin, 2003)。

「實踐」與「社區」的雙向視角

       如果我們以“雙向”視角來看待『科學』與「實踐」之間的這一差距，並以「社區為中心」的模式開始，就能擴大理解和彌合兩者差距的可能性。例如，一個由「疾病預防」和『循證醫學』領域的全國專家所組成「美國預防服務工作小組」(United States Preventive Services Task Force, USPSTF)，曾在1996年回顧了臨床預防服務的文獻，並提供了可以影響聯邦醫療保險(Medicare)或聯邦醫療補助(Medicaid)報銷範圍的指南。同樣，美國疾病控制與預防中心(CDC)於2000年成立「社區預防服務」(Community Preventive Services, CPS)工作小組，其制定了旨在改善社區健康的『公共衛生』介入指南。CPS工作小組採用系統性回顧流程來評估介入措施的「功效」，並提出基於『科學』證據的建議。此外，該指南也可以透過整筆撥款的指導經費，以影響州和地方機構提供更好的「預防」和健康「促進」的實務(轉引自Wandersman, 2003)。

       Green(2001)認為，這些基於實徵證據的指南的政治和經濟力量，其影響力可能遠大於實務者閱讀並影響對照研究系統回顧的出版物的期望。Green主張，我們需要「最佳實務」，以便能規劃出最適合特定情境和人口群的介入措施。我們不應期望免受目前其他醫療實務領域所面臨的循證要求的桎梏，但所提供的證據應是經過檢驗的介入方法，並結合程序和理論，以實現可能的方法與目標人群情況之間的適當契合(轉引自Wandersman, 2003)。

       因此，Green(2001)提出了一些可使這種方法付諸實踐的特徵(轉引自Wandersman, 2003)：

  • 「最佳實務」應作為過程而非包裹式的介入措施

       關於「健康促進」研究的一個常見誤解是，它尋求或應該尋求一種靈丹妙藥，一種可以放在任何社區架子上，供專業人士取用和應用的方案。Green建議，我們應該(1)開發和提升高品質的流程，供實務者用於規劃和實施有效的介入措施；(2)將實務者的能力與執行介入措施的適當流程相匹配，以滿足社區的需求。

  • 強調由實務者、患者、個案、社區或人口群來控制

       實務者、患者、個案、公民、居民和社區不應被視為『科學』資訊的「被動接受者」。在許多情況下，『科學』並非一刀切(例如，關於乳房X光檢查和雌激素替代療法的爭議)。此外，實務者、公民和社區在選擇替代方案時既有權利也有責任。關於「公民參與」的文獻(例如，Churchman, 1987; Heller, Price, Reinharz, Riger, & Wandersman, 1984; Wandersman & Florin, 2000)表明，當人們能夠影響影響自身的決策時，他們會更有掌控力，並接受某個方案。「參與」也可以促成更好的決策，因為「參與」包含了擁有關於自身或與其共事者有「專業」知識的服務使用者的投入，而這些知識會被納入決策制定之中。此外，Green等人(Green, 2001; Green & Mercer, 2001)、Kelly 等人(Tandon, Azelton, Kelly, & Strickland, 1998)以及Wandersman、Chavis和Stucky(1983)提出，「參與式研究」可以使研究與服務使用者更相關，影響研究品質，並增加對研究結果的認同和關注。

  • 強調在地評估和自我監測

     Green(2001)以及Green和Kreuter(1999)在「PRECEDE-PROCEED」模式中提出，在當地情況下很好地運用「最佳實務」需要在地使用者監督執行情況並評估其成效。這與「賦權評估」(Empowerment evaluation)方法在方案評估中的應用一致(Fetterman, Kaftarian, & Wandersman, 1996)。「賦權評估」旨在透過提升方案利害關係人(任何對方案運作有重要利益的個人、團體或組織)規劃、執行和評估自身方案的能力來提高方案取得成果的可能性(Wandersman & Florin, 2003)。Fetterman(2001)將「賦權評估」定義為「運用評估概念、技術和結果來促進改善和自主決策」。Wandersman(1999)對「賦權評估」的描述，明確強調了結果的重要性：「賦權評估」的目標是提高方案的成功率。透過為方案發展者提供評估方案規劃、執行和評估的工具，方案實務工作者有機會改善規劃、高品質實施、評估結果，並建立持續的「品質改善」(QI)系統，從而提高取得成果的可能性。

  • 對客製化流程和新技術進行研究

       如何將大量的研究資訊量身定制，使其適應特定的個案、班級、學校或社區，是實務界面臨的主要挑戰之一。推廣「手冊化課程」(manualized curricula)並忠於原有介入措施的「保真度」(Eliot. 1998)比根據個人或系統的需求和環境進行調整(Backer, 2002)容易得多。指導課程實施過程中如何忠實地進行高品質的調整至關重要。Green介紹了三種類型的管道或方式，它們或許可以彌補這一艱鉅的挑戰：

  1. 「專家系統」(Expert System)應用程式
  2. 「全球資訊網」(World Wide Web)
  3. 整合「隨機試驗」以外來源研究成果的可能性

推廣和實施的「互動系統架構」(ISF) 

      一種成功整合「研究到實務」(research-to-practice)與「以社區為中心」兩種模式的是「推廣和實施的互動系統架構(ISF)」，它試圖描述實施過程中涉及的關鍵要素與關係(Flaspohler et al., 2012; Wandersman et al., 2008)。這個整合作法包括三大系統：「預防合成與轉化系統」、「預防支持系統」和「預防傳輸系統」。這樣的架構不是為了描述方案推廣和實施所涉及的階段或流程；相反，其主要在於闡述為了使這些流程取得成功而需要建立的系統(轉引自Kloos et al., 2021)。

  • 預防合成與轉化系統(Prevention Synthesis and Translation System)

       此系統解決了一個事實，即具有良好發展潛力的預防方法相關資訊往往難以獲取。它們通常被發表在多種學術期刊，並且使用專業語言以及缺乏方案採用所需細節。這個系統承認需要有人找到所有這些資訊，對其進行合成(如定位、組合、解釋)，並將其轉化為對潛在採用者有用形式。

  • 預防支持系統(Prevention Support System)

       此系統解決了組織和社區為成功採用新的創新方案提供必要支持的能力，它在「能力建構」(Capacity building)方面得到最好的理解。「能力」(或「職能」)，正如我們使用這個詞，指的是擁有完成某事的資源、知識和能力。它包括「一般能力」(完成任何事情的能力)和「創新─特定能力」(成功實施特定方案的能力)。沒有社區情境會擁有或可以預期擁有新的創新所需的所有能力，這種能力是必須被發展的。「預防支持系統」包括介入措施相關「能力建構」所涉及的情境的所有方面。

  • 預防傳輸系統(Prevention Delivery System)

       此系統描述了實際實施新方案或創新措施的團體(組織、社區或政府機構)，這些系統是否能夠運用它們所擁有的能力來參與成功實施所需的活動？

       如上列ISF圖示，這三個系統彼此交互作用並流通訊息，且受到更大的鉅觀系統力量所影響，例如現有研究與理論；當前的組織、社區或政府政策；資金的可用性；以及社會和政治的氣氛。這些系統也相互影響；它們之間存在互惠關係。「預防支持系統」可以在一個情境中進行「能力建構」，這種能力反過來又可以支援一個更強大的「預防支持系統」。然後，所有都可以將創新措施更具體、更有效地「轉化」到該情境。

      為方案採用者提供支持的重要性，就是這個ISF圖示的一個很好例子。據方案實施情況相關研究的一貫指出，需要為預防方案的採用者提供大量的培訓和技術支援。每個方案都需要以易於理解與使用的格式，準確地指定需要向誰提供哪些支援和培訓，以及在實施過程中的哪個階段需要向方案採用者提供資訊。這就是「預防合成與轉化系統」。

       以挪威「奧爾維斯霸凌預防方案」(Olweus Bullying Prevention Program, OBBP)為例，精心設計的「預防合成與轉化系統」確保了該方案的廣泛使用，並為實施該方案提供的材料是全面的、詳細與引人入勝的。OBBP為實施該方案提供了全校指南和教師指南，以及全校霸凌調查和特定的課堂課程教材。然後，「預防支持系統」利用這些資訊來建構組織能力。這通常涉及確定「資金」來支付開發該方案的人或成功實施該方案的其他人的支援和「諮詢」(Consultation)。OBBP建議實施方案的學校與一位訓練有素的OBBP顧問簽訂合約，或讓學區的人參加培訓成為顧問。一旦建立了該能力，「預防傳輸系統」將確保參與提供該方案的每個人都得到適當的培訓與支援。當一所學校採用OBBP時，其家長、教師和行政人員都必須瞭解學校環境與霸凌事件之間的連結程度；如何管理調查和分析結果，以更好地瞭解學校如何、何時、何地存在霸凌情況；以及如何利用這些結果制定適合他們的介入措施。

       1983年，三位年輕男孩在挪威北部自殺了，很可能是嚴重霸凌所造成的。因此，挪威教育部展開一項全國性倡議運動以解決校園霸凌問題。其中，挪威卑爾根大學心理學研究教授-丹·奧爾維斯開發的「霸凌預防方案」(OBBP)就是為了響應這項運動。他也被譽稱為「霸凌研究之父」。目前，OBBP已在美國7000多所學校實施，美國暴力預防研究中心(CSPV)認定其為示範方案之一。OBBP有幾個核心組成部分(*元素)，這些已被研究確定為該方案成功的優勢，包括運用調查來識別學校霸凌的類型與強度，並找出校園中最有可能發生霸凌的區域和情境。在分析調查資料後，學校與家長、老師和管理人員舉行會議，討論調查結果，並決定如何使用這些結果在校內實施該方案。此執行過程，將由行政人員、老師、家長與學生們所組成的一個協調委員會來監督。挪威對OBBP的首次評估顯示，霸凌率下降了高達50%，但隨後的評估發現，僅降低23％至38％。在英國、德國和美國也對OBBP進行較大型評估，取得不同的成功程度。例如，美國最近的一項實施，涉入大城市貧民區的13所學校並超過四年之久。該方案根據觀察到的霸凌案例數量、自述的霸凌率以及對該方案核心組成元素的保真度(fidelity)進行了評估。整體而言，在該方案實施的四年裡，學校的霸凌行為平均下降了25.5％。研究人員發現，只有少數學校設法實施該方案，並在四年內實現高度的保真度，這樣作法亦與最後方案成功有直接相關。此維持方案保真度的主要因素是校內的關鍵人物(例如，一名校長、一位校護、一群教師)的存在，其能較堅定地分擔此方案落實的責任。

       在上列ISF圖示中連結系統的「雙向箭頭」符號表明，所有三個系統在解決這個問題時獲得的知識都為「現有的研究與理論」提供了資訊。

       正如美國南卡羅萊納大學社區心理學榮譽教授-亞伯拉罕·萬德斯曼(2003)所言，我們需對社區介入持更樂觀的態度。因為正向的社區變革可以發生，而且確實會發生。但我們必須從「以社區為中心」的模式中學習哪些方法有效、哪些無效，以及其背後的原因(理論)；我們必須將資訊融入具體情境並量身定制，並在社區中構建能力，以便恰當地運用基於證據的信息。然後，我們必須有意識地更好地在「以社區為中心」的模式中系統地整合『科學』與「實踐」。採用「以社區為中心」的模式，『社區科學』可以有力地促進我們理解個人和社區的變革，並提高社會生活品質。因此，研究者與資助者、實務者及社區成員攜手合作，能夠發展全面的『社區科學』。




🔍參考文獻：



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