【古代醫學的源起與發展】
【晚近現代醫學的開展─「細菌前」理論時代】
第一次「工業革命」於1760年左右興起於英國，大量人口從農村遷移到城市中心，從事工廠的製造業工作。
到了1900年，倫敦人口已達450萬人。英國其他城市也發展得越來越大，包括伯明罕、格拉斯哥、利物浦和曼徹斯特。這些城市可能會變得過於擁擠，而且不斷增長的勞動力往往只能住在品質較差的住房中。街道上也堆滿了垃圾。再加上，如果沒有淡水和排水系統，疾病就很容易傳播。
16~18世紀期間，遠洋航行水手們在船上因無法定期攝取新鮮蔬果，只能依賴醃製或不易腐爛的食物，此導致容易罹患「壞血病」(Scurvy)。初估就有超過200萬名水手因而死亡，甚至禍及整艘船所有人員，其病故人數比戰亡者還多(Aker, 2022)。
1747年，英國皇家海軍醫官─詹姆斯·林德(James Lind)，在一艘船艦上進行史上首次的「社會實驗」(social experiments ) ，並證明柑橘與檸檬(富含維生素C)可有效預防「壞血病」的發生率，故被譽稱為『英國衛生學之父』、『海軍醫學之父』。然而，仍花了近半個世紀，英國海軍部才對林德醫生的臨床對照組試驗發現採取行動。例如大量製作提純的檸檬酸橙口糧，廣發給艦艇官士兵們食用。美國海軍開始援用此預防措施，更是在19世紀之後的事情了(White, 2016; Aker, 2022)。許多歷史學家仍在爭論，當時為什麼不早一點做？
伊格納茲·塞麥爾維斯(Ignaz Semmelweis)，1818年出生於匈牙利首都-布達佩斯，並在維也納獲得醫學博士學位。他是一名婦產科醫生，因觀察發現產房內只要進行簡單的「手部消毒」(*洗手)，就能有效大幅降低產婦住院期間被交叉感染“產褥熱”病症致死的發生率，故被譽稱為『母親們的救星』及『感染控制學之父』。
然而，在那個年代中，對“細菌”仍是一無所知的世界。普遍認為，「疾病」乃透過有毒的“瘴氣”來傳播的。很多醫療人員萬萬沒有想到自己也是細菌的“宿主”之一。塞麥爾維斯醫生的「洗手」制度倡議，並未獲得當時醫界的認同，且引起猛烈的抨擊聲浪。他亦做出相對的激烈反應，例如指責那些不洗手的醫生為不負責任的「殺人犯」或愚昧無知的人。最後，他的言行越來越古怪，被同僚送進了精神病院。不久即死於院中，享年僅47歲。直到19世紀末，在塞麥爾維斯醫生去世約20年後，他的論點才重新得到審視並逐漸獲得學術與醫界的廣泛支持。包括，巴斯德證實了“細菌”學說，由於他對牛奶進行「巴氏殺菌」(pasteurization)的紮實研究，從而防止當時人們因飲用受污染的牛奶導致生病。李斯特(*「預防醫學」先驅)也將此結果運用在外科手術的感染控制上，並得到重大的成就(Best & Neuhauser, 2004)。
伊里亞·梅契尼可夫(1845-1916年)，出生於俄羅斯帝國(現屬烏克蘭)，他以「免疫學」和「死亡學」方面的研究而聞名。曾在1908年，因「吞噬作用」的研究發現，與保羅·埃爾利希(德國醫師和科學家)共同獲得1908年諾貝爾生理學或醫學獎，以表彰他們在免疫學方面的成就。此外，梅契尼可夫提出了最早的「老化」概念之一，並提倡使用「乳酸菌」來保持健康長壽，這就是醫學上「益生菌」的概念。1903年，他創造了「老年學」一詞而受到讚譽，該術語代表了衰老和長壽的新興研究，故被稱為「老年學之父」。
【『公共衛生』領域的興起事件」】
被譽稱「現代流行病學之父」的英國麻醉科醫師-約翰·斯諾(John Snow)，他出身於英格蘭北部的貧寒家庭，也曾是維多利亞時代專業醫學的局外人。
1854年8月，一場「霍亂」疫情侵襲了倫敦市區，數以百計居民在幾個小時內相繼被感染，最後造成600多人死亡。在那年代中，人們普遍認為「霍亂」像其他傳染病一樣乃透過「瘴氣」(*毒氣)擴散開來的，此病因之謎也增添許多畏懼與恐慌。當時所有接受醫學專業訓練者亦贊同此看法，還判斷這可能跟蘇活區的人口稠密過度擁擠有關。而且有人歸因於可能優先影響到窮人，因為他們生活總在惡臭的居住環境中。但作為一名實證科學家的斯諾醫師卻是獨排眾議，懷疑情況並非如此。他相信，「霍亂」不是你吸入什麼的東西，而是你“吞下”什麼的東西。
- 即使你不知道如何治癒一個問題，你仍然可能能夠預防它。
- 你不需要知道問題原因來預防它，你只需要瞭解問題傳播或持續的機制。
- 你通常可以透過改變人類行為的某些方面來預防問題。
- 雖然個人行為的改變有助於預防，但問題的完全預防往往取決於公共行動。
雖然，英國政府已於1848年通過第一部的《公共衛生法案》，其鼓勵英格蘭和威爾斯的城市設立「衛生委員會」並提供清潔水，然而其影響不大。到了1875年，又通過了第二部《公共衛生法案》。這使得地方議會必須：改善下水道和垃圾處理、提供清潔水、任命醫護人員檢查公共衛生設施。這是『公共衛生』領域的一大突破。
「預防」的語言存在於公共努力的各個方面，此想法可以在整個人類歷史文字記載中找到。但其能夠系統地應用在「精神障礙」的想法，則是屬於非常晚近的歷史了。受到「公共衛生」領域的影響，「心理衛生」專業人士也開始思考將這一概念應用於認知、情緒和行為障礙方面。這意謂著，如果我們能從一開始就防止生活問題的出現，我們對心理治療的需求將大大減少了。
【「預防」的真正定義是什麼？】
「防止」(prevent)一詞來自拉丁語「praevenire」。“venire”的意思是“來”，“prae”的意思是“之前”。因此，「預防」(prevention)意謂著“來之前”。「to prevent」是預期行動、提前行動和先行行動。因此，「預防」是透過行動來預測的行為─來之前的行為。在途中的某個地方，「預防」被定義為“阻止某事的發生”。這是一個如此狹隘的解釋，是其原始含義的如此微小方面，以至於它看起來幾乎相反。我們不是試圖阻止事情的發生，而是在預測可能發生的事情，並採取行動創造、建立或揭開它之前的東西，這排除了它(Pransky, 2001)。
『物理學』的一個原理是，兩個物體不能同時佔據相同的空間。如果我們構建一些建設性的東西，我們自然就能排除了破壞性的東西(Pransky, 2001)。
由於今天的字典定義，該領域的許多人仍然認為「預防」 一詞本身具有“負面”含義(*阻止某物)，並希望它可以被改為更“正面”的東西，如「促進」(promotion)或「發展」。然而，「預防」的真正定義是完全“正面”的。如果一個人促進或創造一種“健康”的狀態，它就會降低不健康(ill-health)、疾病、破壞性、困擾、痛苦和苦難的可能性。如果我們想「預防」某事，我們需要“事先”採取建設性行動，這樣就會發生更具建設性的事情。與其感嘆對「預防」最狹隘的解釋，並冒著分裂領域的風險，我們應該向公眾宣布所有「預防」的真正含義(Pransky, 2001)。
在1930年代和1940年代期間，全球大多數國家都面臨著災難性的經濟蕭條與捲入第二次世界大戰，這對人們的社會生活產生廣泛性的影響。 雖然美國和加拿大領土上的戰事及傷亡人數有限，但是經濟大蕭條與戰爭的社會力量以意想不到的方式塑造了社區生活。當時婦女進入工作職場人數是前所未有的，儘管其中許多人在戰爭結束時被解僱了，她們的能力已經建立起來，且助長後來「女權主義運動」的產生。非裔和其他族裔的美國人為自己的國家服役，他們不太能夠容忍解甲歸田時，卻受到種族歧視的對待。例如，日裔的美國士兵在戰場上贏得勇敢的認可，但在國內，卻有加拿大和美國的日裔人被囚禁於拘留營裡。本來在學術界和其他地方公開提倡的「反猶太主義」，也因猶太人遭到大屠殺後而失去其影響力。人們生活中的「社會力量」和「環境因素」被認為是主要因素，進而成為研究探討和服務介入的焦點(Kloos et al., 2021)。
在同一時期，大規模介入的措施也被視為是一項有效政策。羅斯福新政創建的『社會安全網』架構仍持續延用至今，例如《社會安全法案》。戰後，由《退伍軍人法案》(G. I. Bill)擬定的社會政策，例如提供許多退伍軍人上大學的機會，不但擴展了大學的關注焦點，而且也助於刺激經濟的發展，儘管我們應該注意的是，許多有色人種退伍軍人被排除在外。加拿大戰後新政府為老年人建立全民醫療保健、退伍軍人養老金和社會福利。政府政策被視為促進個人與社區「幸福感」(well-being)的積極力量。如果，一個政府能夠組織有效戰略贏得三大洲的世界戰爭，那還有什麼辦不到的事呢？在醫療保健方面，退伍軍人中普遍存在心理問題，導致美國和加拿大政府資助擴大『臨床心理學』培訓，並幫助建立了現代的『臨床心理學』領域(Kloos et al., 2021)。
由下圖所示，1940年至1960年確實似乎標誌著一個非常重要的轉折點，「谷歌圖書資料庫」(Google Books database)中「心理健康」(mental health)一詞的使用增加就顯著說明了這一點(Doron, 2015)。
因此，美國1960年代是個人疾病(*醫學模式)的重點轉向「預防」而非治療的關鍵時間點。正如詹森總統的演講所示，注重「預防」符合時代精神。在歷史的這一階段，人們集中關注社會不平等和公民權利、精神障礙的「預防」以及在社區中建立創新的「預防方案」(例如，Head Start)(Jason et al., 2019)。
《第三次心理衛生革命》
「社區心理衛生中心」(CMHCs)之所以能突破過去傳統精神醫療模式，原因在於該法案將「諮詢與教育」(C&E)的間接服務列入中心必要提供的服務項目之中，而且兩者皆蘊含「初級預防」的目標與內容，因此亦正式開啟心理衛生與「公共衛生」領域產生連結之始(周才忠，2005)。
1965年，美國為因應大量成立的「社區心理衛生中心」(CMHC)，在波士頓附近的斯萬普斯科特舉辦一個如何訓練培養心理師從事社區心理衛生工作的研討會。會中，這群擁有臨床背景的心理學家提出了一套不同於『臨床心理學』的心理病理與心理治療的知識系統，和不同的價值追求與服務模式。他們稱此為『社區心理學』(Community Psychology)(陳嘉鳳、周才忠，2005)。而『社區心理學』和『公共衛生』的異同之處，如下表所示：
【『預防心理學』崛起的時代脈絡】
1959年，『預防心理學』先驅-喬治·阿爾比(George Albee)博士研究了美國在特定年份內可以從心理衛生諮商服務中受益的人數，然後他再依此估計全國應培養出心理衛生臨床工作者的員額數量。其研究結果顯示，永遠沒有足夠接受過培訓的臨床專業人員，為民眾提供所有必要的心理衛生服務。請你細想一下，此令人詫異的發現相關影響。終究治療性資源是稀缺的，並且其實際不足現象仍會維持下去。如果我們繼續依賴這種以「一對一」、「專業對病人」的心理治療方式，那麼美國社會將永遠無法培訓充足的專業人力，為每個需要的人提供治療。而且，並非偶然地，我們也無法支付這些龐大費用。喬治·阿爾比在此份調查結果提出的另一個問題是，涉及稀缺的治療資源的分配方式。據一系列流行病學研究(Hollingshead & Redlich, 1958; Myers & Bean, 1968)表明，在社會經濟地位、種族和接受的服務之間存在密切的關聯性。例如，窮人與少數族群者更有可能獲得嚴重程度的診斷、接受藥物治療而非心理治療，並被集體方式而不是單獨看診。因此，首選的個案對象往往是那些“最像治療師的人”─男性、白種人、善於言辭與成功的。當時，一些心理學家們看到喬治·阿爾比的研究結果則談到以下相關看法：(1)心理治療可能不起作用。(2)即使它確實有效，我們也無法提供給每一個需要它的人。(3)即使我們能夠提供此服務，它也不是平等地提供給所有群體。這些人檢視了這項研究，並且表示“必須要有一個更好的方法”(Kloos et al., 2021)。
1984年，美國國家心理衛生研究院(National Institute of Mental Health, NIMH)報告指稱，美國有4300萬人(佔全國人口的19%)，患有某種形式的心理障礙或痛苦。永遠沒有足夠的心理衛生專業人員來為這種普遍的痛苦提供協助。出於這個理由，「預防」倡導者認為，我們必須像『公共衛生』先驅者在應對脊髓灰質炎(小兒麻痺症) 、天花和麻疹等疾病時所做的那樣，大規模的「預防」努力(Price et al., 1988)。
【美國史上最悠久、規模最大的「預防」方案】
『啟蒙計劃』(Head Start)是一項針對經歷貧困和相關壓力源的兒童的幼兒教育方案，始建於1965年。『啟蒙計劃』的創建是為了響應詹森總統1964年著名的國情咨文演講，他在演講中呼籲「對貧窮的無條件之戰」。這個時代的方案反映了改善社會條件和防止與貧窮相關負面後果的努力。『啟蒙計劃』的目的是縮小貧困兒童與同齡兒童在幼兒園入學時出現的技能差距。這些早期的差異可能會持續到整個學校教育和成年期；因此，『啟蒙計劃』旨在提供公平的學前服務，以提高幼兒入學的準備。它的模式是採用“生態”、全兒童的方式，為孩子提供全面的服務，同時促進整個家庭的幸福，超越學業。到幼兒園入學時，參與 『啟蒙計劃』活動可以提高兒童的語言發展、學習/學前教育和「社會情緒技能」。自50多年前成立以來，『啟蒙計劃』已經不斷擴展和發展。目前，「Head Start」(和Early Head Start)為出生至5歲的幼兒提供服務。據『啟蒙計劃』辦公室稱，美國所有 50 個州和幾個領地都有「Head Start」方案(Jason et al., 2019)。
【「預防」是一種奇怪的野獸】
在一個層面上，它是母性和蘋果派。大多數人都明白“一盎司的「預防」勝過一磅的「治療」”的智慧。另一個層面是實務應用，也就是一個人實際上如何進行「預防」？在這裡，「預防」變得難以理解。在這裡，許多人似乎失去了興趣。他們開始質疑它的價值，好像如果他們不親自理解它是如何運作的，這個概念就不那麼有價值了。許多人仍然認為「預防」是模糊不清的。不是的。過多的研究證明它有效展示了「預防」是多麼清晰和實用。但現實是，大多數人不知道如何應用「預防」概念。
“你是做什麼的？”
“預防”
“預防什麼？”
【現在就付，還是以後付更多？】
1972年，美國有一支“您可以現在付款，也可以之後付款”的電視廣告，成功幫助FRAM公司銷售了大量的濾油器。此經典文案強打，你要現在付一筆小錢來更換機油與濾清器，還是以後付更多錢去更換汽車引擎？多數人所以會選擇─「之後付款」，是有其哲學的。它是一種權宜之計，類似先碰碰運氣、到處調頭寸、以拖待變、頭過身就過、…。然而，無論哪一種「未來支付」方式，最後都是要付清的。除非，將此付款的責任，轉嫁到其他人身上。少數人則會選擇─「現在付款」，因為他們不願以後冒更大風險為代價而謹慎行事。
「初級預防」，也是「現在付款」或「之後付款」的選擇題。但其更加困難、複雜的是，必須證明現在沒有換機油或濾清器的話，之後因而導致需更換汽車引擎的機率是多少。甚至，必須精算出幾千公里就換一次機油或濾清器的定期支出，跟最後不得不換全新引擎的「成本效益」是否值得。
沒錯，如果我們沒有提前投入足夠的資源來防止這些社會問題，那麼以後撿拾碎片的成本會更高！
這個國家要麼仍然不理解“以後付更多”的哲學，要麼我們有意識地決定，這在政治上不夠“權宜之計的”。柯林頓政府開始著眼於「預防」的方向，還有很多事情要做。如果我們回到舊路，如果我們不走更遠的新路，我們可能會淹沒在自己的混亂中。「預防」並不神秘，這與「一盎司和一磅」的說法一樣是常識 。「取得成果」是「預防」的全部內容。如果沒有成果，我們在做什麼？這是必須理解的「預防」層面，知道如何獲得成果。否則，我們做的事情可能並不多(Pransky, 2001)。
【「預防」與「治療」可同時兼顧嗎？】
覺得在山頂附近散步是如此愉快
但一位公爵和許多農民卻從它可怕的邊緣滑落
但他們的計劃根本不合邏輯
有人說：“在懸崖邊上建造一道籬笆”
有人說：“在山谷裡放一輛救護車”
人們竟然更多關注在修復結果，而不是阻止根源
而他們最好以預防為主
讓我們從源頭上阻止這一切禍害”
他喊道：“來吧，鄰居們，朋友們，讓我們團結起來
如果我們用柵欄把懸崖圍起來
我們幾乎可以不用救護車去山谷了”
“不用救護車？絕對不行！”
如果可以的話，他連慈善事業都省了
不！不！我們會永遠支持他們
我們不是在人們跌倒時迅速扶起他們嗎？
難道這個人可以對我們發號施令嗎？他會建籬笆嗎？
- Kloos, B., Hill, J., Thomas, E., Case, A. D., Scott, V. C., & Wandersman, A. (2021). Community Psychology: Linking Individuals and Communities (4th Ed.). Washington, D.C.: American Psychological Association.
- Kessler, M., Goldston, S. E., & Joffe, J. M. (1992). The Present and Future of Prevention: In Honor of George W Albee. Sage Publications, Inc.
- Pransky, J. (2001). Prevention: The critical need. Burrell Foundation; Paradigm Press.
- Jason, L. A., Glantsman, O., O‘Brien, J. F., & Ramian, K. N. (2019). Introduction to Community Psychology: Becoming an Agent of Change. College of Science and Health Full Text Publications.
- Price, R. H., Cowen, E. L., Lorion, R. P., & Ramos-McKay, J. (Eds.). (1988). Fourteen ounces of prevention: A casebook for practitioners. American Psychological Association.
- Medicine in 18th- and 19th-century Britain, c.1700-c.1900 - Edexcel
- 江東亮 (2017)。「公共衛生與預防醫學的區別：歷史觀點」。台灣公共衛生雜誌，36卷，5期，423-426頁。
- 陳嘉鳳、周才忠 (2005)。「Swampscott會議四十週年之際，論社區心理學之本土開展與未來方向」。中國輔導學會年會暨國際學術研討會之口頭發表，台灣師範大學。
- 周才忠 (2005) 。「從城鄉差異的觀點，評估台灣鄉村型社區心理衛生中心之服務需求：以社會指標分析、關鍵訊息提供者與社區居民的調查等方法研究雲林縣高農業人口地區為例」。政治大學心理學系碩士論文。
- 周才忠 (2001)。「台灣社區心理衛生中心初級與次級預防工作與評估之現況調查研究」。台灣心理學會(原中國心理學會)40屆年會口頭發表，中正大學。
- 周才忠 (2024)。「台灣心理專業者的未行之路」(第五版)。
- 預防心理學領域的新未來 (2011.5.24/2015.8.31)
- 陳嘉鳳、周才忠 (2011)。「社區諮商典範在台灣的轉移與失落」。輔導季刊，47卷，4期，40-49頁。
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