作者：周才忠 (日期：2025/4/30)
自1950年代以來，許多相關領域學者為當前「預防」的定義與分界做出了貢獻。本文將做系統性的回顧分析，包括心理衛生「初級預防」、「次級預防」和「心理健康促進」的定義與區別、IOM報告的「全面性」與「選擇性」預防措施、NIMH模式的「全面性」與「選擇性」預防措施。接續，完整介紹心理衛生「初級預防」的三個公式。人生如水杯常“半滿半空”，風險和保護因素是同時存在於個體的。因此，「預防」或「促進」的方案，是設法增加公式“分母”的保護因素，自然就能夠有效降低「疾患發生率」。此外，簡介「初級預防」的六何(6W)分析，以釐清目前普遍存在的一些悖論。最後，則是呈現「構形方程式」的組成部分及相對應的「初級預防」方法清單。「預防」不是錦上添花，它是蛋糕本身，我們開始烘烤吧！！
【大海，教會我們哪些人生事？】
有一天，當我沿著海邊的沙灘散步時，迷失在鹹空氣和洶湧的海浪中，我低頭來正好避免把腳踏在破瓶子的鋸齒狀碎玻璃片上。我小心翼翼地繞過它(*我父親告訴我，我應該把它撿起來)，向大海走去。我在潮濕的沙子裡發現了一顆閃亮的寶石，被潮水拋在腦後。我走近一看，這是一塊美麗、光滑、霜白的海玻璃。在海洋湍流中發生了一些事情，將鋸齒狀變成光滑，變成值得欣賞的東西。兩塊玻璃之間的唯一區別在於「環境」本身。這是一門人生課。“誰 ”造成這麼多問題的年輕人？就像鋸齒狀的玻璃碎片一樣，他們猛烈撞擊周圍的世界或他們自己。這些孩子也能成為美麗的海玻璃，受到所有人的喜愛，受到讚賞、珍惜和尊重嗎？(Pransky, 2001)
【「初級預防」的定義與進化】
預防的「構形方程式」(The configural equation)可以使人們看到一系列複雜的互動事件，能夠考慮越多在現實生活中相互作用的因素，一個人更有可能有效地處理社會和個人的問題與可能性(Barnett & Escobar, 1989; Begley & Biddle, 1988; Dew et al., 1987; Schmidt & Tate, 1988)(轉引自Bloom, 1996)。
【「預防」的分界線】
上列圖表，有助於區分「初級」、「次級」和「三級」預防。例如，在出現任何問題跡象之前，“每個人”都可以進行「初級預防」，以為“每個人”創造健康和幸福(well-being)的條件。「次級預防」或「早期介入」發生在問題的最早跡象，或者每當一個人或群體可以確定“有”出現問題的風險時。「三級預防」並不是真正的預防。它自稱阻止人們獲得再次陷入困境或再次生病，但對於任何「三級預防」方案來說，重要的是要問，“它的主要目的是什麼？”，如果是「處遇」或「懲治」，其目的根本不是預防。然而，防止累犯和復發的概念仍然很重要(Pransky, 2001)。
「初級預防」是指當整個人口群不處於已知需求或痛苦狀態時，對他們進行介入。目標是降低疾病的“新”病例率(*從『公共衛生』角度來看，以降低「發生率」)。「初級預防」介入，在他們有機會造成困難之前，減少潛在的有害情況。這方面的例子包括疫苗接種、飲水加氟，以及為學齡前兒童提供培養決策和解決問題技能的方案。同樣，「初級預防」也可以被認為是適用於“特定環境”中的所有人，無論潛在需求如何(例如，所有準備過渡到中學的五年級學生，所有大學一年級學生)(Kloos et al., 2021)。
「次級預防」另一個術語是「早期介入」，這個概念是當前“有風險”的前兆。「次級預防」的例子，包括針對那些感到不舒服的害羞程度之兒童、開始有學業困難的兒童或在工作中與同事發生衝突的成年人相關方案。「次級預防」的前提是確定哪些人有風險的方法。辨識此類個人可能會造成「標籤化/汙名化」(stigmatization)，因為他們目前沒有障礙，也因為他們可能永遠不會產生障礙。因此，改進「風險識別」(risk identification)方法，是『社區心理學』的一個重要工作領域(Kloos et al., 2021)。
心理疾病和生理疾病，對患者而言有個最大的不同，就是心理疾病的“烙印”效果往往會為當事人帶來除疾病外的二次傷害。所以高危險群學生的早期篩檢一定要小心為之，儘可能避免發生「錯誤肯定」(false positive)的問題，也就是個案被診斷為有心理疾病，但實際上並沒有(周才忠、陳嘉鳳，2007)。
【心理衛生「初級預防」的定義】
「心理衛生初級預防」(Primary Prevention in Mental Health)的定義，是降低人群中精神障礙的“新”病例「發生率」(occurrence)…，透過在他們有機會產生疾病之前，去應對有害的情況。它不尋求防止特定人生病。相反地，它試圖降低整個人口的風險，以便儘管有些人可能會生病，但他們的數量會減少(Caplan, 1961/1964)。
「初級預防」一詞的定義，旨在促進各類安適(wellness)程度和預防多種功能障礙。相比之下，「心理衛生初級預防」僅涉及“心理”層面的變項與結果。可以肯定的是，這兩者之間存在某些互惠關係，即使只是因為“人”是內在的整體──旨在促進身體健康的介入措施，也能對心理健康產生有益影響(Cowen, 1983)。例如，離開了心理健康，就不能稱之為健康(WHO, 2004)。
「初級預防」方案相關結構、流程和項目的設計，將在範圍與時間穩定性方面最大地受益。其介入措施必須具備幾個基本(*事前)品質：(1)它們必須以大眾或群體為導向，而不是針對個人；(2)針對本質上是“良好”的人，而不是已經受到影響的人，儘管目標可以適當地包括那些因生活境遇或近期經驗而已知(*流行病學的)有不良心理後果風險的人；(3)“有關意圖的”，即建立在知識(*理論)的基礎上，這表明此方案的實施可望能強化心理健康或減少心理失調(Cowen, 1980/1983)。
【心理衛生「次級預防」的定義】
「次級預防」(Secondary Prevention)的定義，意指能夠減少“已確立”的精神障礙病例持續時間，從而降低其在社區中「盛行率」(prevalence)的活動。此方式涉入透過篩檢(case-finding)、早期診斷以及有效治療來預防障礙(Caplan, 1961)。
「次級預防」，旨在防止不太嚴重的心理障礙變得延長與衰弱下去。也就是說，縮短持續時間並減少早期發現的功能障礙的負面後果。其有兩種不同的途徑：(1)及早識別嚴重障礙的前驅徵兆，以便及時採取有效措施來避免惡化的心理後果；(2)儘早辨識一個人(童年)生活史中的功能障礙跡象，並使用最佳的可用工具來阻斷/繞過之後可能導致的較嚴重問題(Cowen, 1983)。
【IOM報告：「全面性」與「選擇性」預防措施】
美國國家科學院醫學研究所(Institute of Medicine, IOM)的一份報告(Mrazek & Haggerty, 1994)，對我們的「預防」思維產生了巨大影響。它的主要概念貢獻是「全面性」、「選擇性」和「指標性」預防措施或方法的想法。雖然這個框架與Caplan在1964年最早提出的「初級」、「次級」和「三級」預防概念類似，但它的不同之處在於，所描述的人口群中還沒有經歷過疾病。相反地，這種區別是基於人口成員經歷的風險或痛苦程度(Kloos et al., 2021)。
- 全面性預防措施(Universal Preventive Measures)：是指在向特定人口群中的“每個人”提供的介入措施，通常針對沒有陷入困境的人群。這類似於「初級預防」。
- 選擇性預防措施(Selective Preventive Measures)：這是為有高於平均風險的人所設計的介入措施，例如他們患有行為或情緒障礙。這種風險可能基於他們的環境(如低收入、家庭衝突)或個人因素(如低自尊、學業困難)。這些風險特徵與特定疾病的發展有關，但不是疾病本身的症狀。
【NIMH模式：「全面性」與「選擇性」預防措施】
美國國家心理衛生研究院(National Institute of Mental Health, NIMH)提供的『預防科學』類別以及預防介入措施類型的範例，其中依據“風險水平和接受預防性介入的人口比例”，分為「全面性」、「選擇性」、「指標性」和「復發和併發」預防措施(NIMH, 1998)。
- 全面性(Universal)：目標對象是一般大眾或一個全人口群，透過「社區參與」和「社會支持」，以促進認知與情緒發展。
- 選擇性(Selective)：目標對象是具風險性的個人或人口子群體，其為經歷重大壓力源的人所準備的方案，例如失業、離婚和自然災害。
【何謂「心理健康促進」？】
『社區心理學』的「心理健康促進」先驅學者-埃莫里·考恩(Emory Cowen)(1991/2000)首倡以「安適」(wellness)一詞來描述「預防」努力的總體目標。雖然「安適」是指生活滿意度或生活滿足感(gratification)，但它本質上是屬於“生態”和“交易性”的。考恩的觀點，已成為『社區心理學』家們如何思考預防「預防」障礙、「促進」勝任性和「安適」的核心(Kloos et al., 2021)。
此類公式的制定是為總結與行為和情緒障礙發展相關的因素，並強調「預防」與「促進」工作的可能途徑。第一個公式乃由『預防心理學』先驅學者-喬治‧阿爾比(George Albee)在1982年開發的，以說明導致人們行為與情緒障礙的因素。預防方案的成功與否，可以透過減少「疾患發生率」來衡量。因此，他的公式中的因素，可以被視為預防介入的潛在要點指南。但1987年美國羅格斯大學心理系教授-莫里斯‧埃利亞斯(Maurice Elias)認為阿爾比的公式很容易在「個人」層面上解釋(儘管這不是阿爾比的意圖)。由於『社區心理學』呼籲研究人口群和社區的風險與保護因素，而不僅僅是「個人」的風險與保護進程。為了反映這一強調，埃利亞斯擴充了阿爾比的公式套件。他明確解決人群中行為和情緒障礙發生的因素，而不僅僅是「個人」面向。埃利亞斯將他的公式稱為「環境」層面的公式，以強調該公式正在解決這些因素，因為它們在「環境」(例如家庭、學校、組織、社區和社會)中表現出來，而不是在「個人」生活中(Kloos et al., 2012)。
以上這兩個公式都表明，「疾患發生率」的風險會隨著「環境」中的壓力因素和風險因素(*分子)的增加而增加，並此風險也隨著保護進程(*分母)的增強程度而減少。其中，包括支援發展「因應技巧」、獲得「社會支持」和「社會經濟資源」的「正向社會化實務」，以及支援發展正向「自尊」和「自我效能」的正向關係與聯結的機會。埃利亞斯的公式指定了這些術語，試圖表示「環境」的屬性，而不是「個人」的屬性。這個公式建議的介入措施相應地集中在圍繞個體的「生態」層面上(Kloos et al., 2012)。
人生如水杯常“半滿半空”，風險和保護因素是同時存在於個體的。這兩個公式所要傳達的「預防」和「促進」的意涵是，設法增加“分母”的保護因素，自然就能夠有效降低「疾患發生率」。而意圖透過「醫療模式」相關處遇來減少“分子”的風險因素，對於降低「疾患發生率」的可能性往往效果不是很明顯。因為人們在「環境」中，都有一定的風險存在。
【「初級預防」的6W(5W1H)分析】
【「構形方程式」和相對應六個面向的「初級預防」方法清單】
沒有人嚴重質疑「生態」觀點，在特定情況下，每個元素最終都與所有其他元素相關，通常以“互動”的方式進行。但這種「系統」視角的含義起初似乎是壓倒性的，因此很難掌握整個觀點，更不用說在實務的情況下使用它了。人們可能會走捷徑，錯誤地認為這種簡化──X以線性方式導致Y──將提供足夠的故事來指導成功的介入。於是美國維吉尼亞聯邦大學社會工作教授-馬丁‧布魯姆(Martin Bloom)參考喬治‧阿爾比的「初級預防公式」(1982年)，提出了「構形方程式」的新構念，運用『互動生態學』(Interactive Ecology)的觀點，其確定了在對給定情況進行任何徹底分析時要考慮的因素類別。人們可根據對所有潛在相關和互動成分、問題生態或潛力中的整個元件矩陣的分析來選擇做什麼。「構形方程式」的這個清單功能有助於規劃目的，在決定應採取什麼、何時、何地應採取預防措施時，牢記作用於事件的“全方位力量”(Bloom, 1996)。
「構形方程式」為「初級預防」實務的最先進方法奠定了厚實基礎，例如可作為相關方案的路徑圖，每個組成部分都有獨特的預防策略。當人們確定特定情況下預防性問題或潛力時，就可以考慮各種方法如何成為這種情況的相關組成部分。然後，重新考慮整個相關方法組合，如何將它們包裝為一個統一的方案。因為一個人在一種情況下的所作所為，可能會增強或干擾一個人在另一個區域的所作所為(Bloom, 1996)。
「構形方程式」的組成部分
這就像立方體的六面一樣，其共同描述了「預防性」、「保護性」和「促進性」的行動，以增加個人優勢(a)、社會支持(b)和物理與環境資源(c)，同時減少個人限制(d )、社會壓力(e )和物理與環境壓迫感(f )。對於每個面向，都有許多獨特的實務方法。因此，你可以考慮依此方程式來定位方案。採取你尋求解決的任何社會行為，並考慮配置的六大面向中的每一個如何發揮互動作用。在這些面向中，你能有效地影響哪些？你可能想開始圍繞這些面向和方法建構方案(Bloom, 1996)。
【增加「個人優勢」和減少「個人限制」面向的初級預防方案清單】
【增加「物理與環境資源」和減少「物理與環境壓迫感」面向的初級預防方案清單】
「預防」不是錦上添花
它是蛋糕本身
我們開始烘烤吧！！
- Kloos, B., Hill, J., Thomas, E., Wandersman, A., Elias, M. J., & Dalton, J. H. (2012). Community Psychology: Linking Individuals and Communities. Wadsworth, Cengage Learning.
- Kloos, B., Hill, J., Thomas, E., Case, A. D., Scott, V. C., & Wandersman, A. (2021). Community Psychology: Linking Individuals and Communities (4th Ed.). Washington, D.C.: American Psychological Association.
- Pransky, J. (2001). Prevention: The critical need. Burrell Foundation; Paradigm Press.
- Bloom, M. (1996). Primary Prevention Practices. London: SAGE Publications.
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- Caplan, G. (1961). An Approach to Community Mental Health(1st Ed.). London: Tavistock Publications.
- 周才忠、陳嘉鳳 (2007)。「兒童與青少年心理疾病患者：除了心理診斷與藥物治療，學校教育還能做些什麼？」。學生輔導，104期，88~93頁。
- 周才忠 (2001)。「台灣社區心理衛生中心初級與次級預防工作與評估之現況調查研究」。台灣心理學會(原中國心理學會)40屆年會口頭發表，中正大學。
- 周才忠 (2024)。「台灣心理專業者的未行之路」(第五版)。
- 《『預防心理學』的過去．現在．未來》專輯(I)：一盎司的預防勝過一磅的治療─「心理衛生」的歷史觀點 (2025.4.26)
- 《『預防心理學』的過去．現在．未來》專輯(II)：「心理衛生預防」的上游思維 (2025.4.29)
- 預防心理學領域的新未來 (2011.5.24/2015.8.31)
- 陳嘉鳳、周才忠 (2011)。「社區諮商典範在台灣的轉移與失落」。輔導季刊，47卷，4期，40-49頁。
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