作者：周才忠 (日期：2025/4/29)
相信助人工作者剛踏入專業領域，可能都聽過這個「逆流而上」的隱喻故事。奮不顧身一再跳進河中救人，終有精疲力盡的時候。然而，當你轉身回頭時，將會看到更多的溺水者順流而下，一個接一個，沒有盡頭...。此「救一個算一個」專業價值觀，乃萬般無奈的狀態之下，並非所謂前端的「初級預防」基本理念。“獨善其身”或“兼善天下”，永遠是助人者的兩難命題。因此，到了某個時刻，需要有人開始邁步往「上游」走去察看，找出到底是“誰”把他們全都推進河裡了？通常「上游」方法關注「社會正義」，致力於影響和改變社區、社會或政治系統，以建立更光明的社區，讓每個人都能獲得相同的機會。解決「健康不平等」、「心理健康不平等」、自殺防治」、「社區心理衛生」也符合一條長河的隱喻。在問題發生前解決的「上游」思維，這亦是「預防」的基本定義。在《上游思維》(2020年)一書中提到，有「三大心理力量」把我們推向下游的無底深淵，以及七個具「前攝性」的實務作法，可以確保你開始踏上並一直走在解決問題根源的溯溪小徑上。接續，闡明「心理衛生預防」上游思維的重要性，介紹『公共心理衛生』的定義和上游作法。如果更加瞭解「心理健康」的社會決定因素和「上游」方法的好處，我們可以共同努力進行預防、早期介入或有機會達到「心盛」境界(*高度心理健康)，為我們自己、我們的家庭和更大的社區鋪平正向的「心理健康」結果。
將人們從河裡拉起來
找出他們掉進去的原因
— 戴斯蒙·屠圖
(南非聖公會首位非裔大主教 /1984年諾貝爾和平獎得主)
《助人的一條長河》
相信助人工作者剛踏入專業領域，可能都聽過這個關於『預防科學』(prevention science)的「逆流而上」隱喻故事：
有個人站在一條湍急河流的岸邊，突然聽到溺水者的哭聲，於是立刻跳進河裡，用雙臂摟住他，把他拉上岸，進行人工呼吸。就在他開始呼吸的時候，又是一聲求救。於是，再次跳進河裡，找到第二位溺水者把他拉到岸邊，進行人工呼吸。然後就在他開始呼吸的時候，又是一聲求救，一遍又一遍，繼續下去...。
以至於那位疲憊不堪的人已沒有時間思索並察看，到底是“誰”從上游把他們全都推了進去？
奮不顧身一再跳進河中救人，這是慈悲的性格或助人的職責所在。但終有精疲力盡的時候，甚至連自己也可能深陷其中。或者，只是有點疲憊，擦了擦額頭上的汗水，仍然為自己在一天之內拯救數條生命而感到興奮。然而，當你轉身回頭時，將會看到更多的溺水者順流而下，一個接一個，沒有盡頭…。
此「救一個算一個」專業價值觀，乃萬般無奈的狀態之下，並非所謂前端的「初級預防」基本理念。“獨善其身”或“兼善天下”，永遠是助人者的兩難命題。
假使你是「次級預防」或「三級預防」思維的助人專業者。或許，開始會想教導正溺水的人們如何大聲呼救、如何學會游泳；如何請岸邊人報警、如何同溺者互拉一把；如何呼吸放鬆冷靜、如何自省這麼不小心；如何覺察自己怎麼特別容易掉下水；如何回憶童年是否也有類似創傷經驗...。無奈教了又教，還是敵不過水深莫測，自助、互助、他助後，還是救聲連連。
具有「初級預防」專業敏感度的人，或許開始邁步往上游走去時，正在救人的助人者會向你喊道：“你要去哪裡？這裡還有很多人需要幫助呀！”。
當你還是勇往直前，在走沒多久的路，可能會注意到河的前方有兩座橋，一個是堅固耐用的鋼筋水泥橋，另個是沒欄杆且有破洞的木橋。你發現，大多數掉入河中的人，應該都是穿過這座建造簡陋的危橋。反之，那些住在堅固橋樑附近的人，就可安全順利地穿越河道了。
此時，你可能會納悶，不是應該每座橋都是鋼筋水泥蓋的嗎？你可能也會領悟，某些人比其他人更容易掉進河裡，不會因為個人弱點或內在缺陷所造成的。而那些安全無虞過橋的人，只是有幸生活在擁有堅固橋樑的社區中，並且他們的橋樑通常由優質材料製成的。
你將發現更多的“真相”，也許促發從事各項社會改革的志業
在臺灣總是“曲突徙薪無恩澤，焦頭爛額為上客”。從事「初級預防」、社會和政策改變等“上游”工作，需懂得等待、合作、堅持與奉獻，此專業之路才能走得長久。
如果你是那位往“上游”走去一探究竟的「天選之人」。雖然沒有掌聲或鎂光燈，請不要氣餒，只要著眼於下一代的幸福，一定可不負助人的初衷。
假使這個世界不是所有可能世界中最好的，但可以讓它變得更好，而不只是像伏爾泰悲觀地認為：“我們必須耕耘我們的花園”就滿足了。「賦權」(empowerment)，似乎不是一種旁觀者遊戲。因為目睹了宰制權力關係下的特定社區或個人事件，所促發的“專業良心”和“道德衝動”，就會導引你勇於承擔這些社會改變的責任，無論時間多久或最後是否淪為祭品。
【什麼是「上游」方法？】
美國北卡羅來納州的「健康高點基金會」(Foundation for a Healthy High Point)，其採取「上游」方法(如上圖所示)來解決決定幸福感(well-being)的社會、經濟和環境條件。它透過與居民的公開對話和策略夥伴關係，來致力於解決最緊迫的健康問題，消除障礙，並改善導致不良健康結果的系統。「向上游邁進」以減少差距並改善社區健康將涉及多個部門、承擔不同責任的不同參與者。因此，該基金會努力從事這項工作，以實現持久性、變革性的改善。
研究告訴我們，降低自殺率的最佳結果來自於綜合性和持續性的努力，而“訓練”只是整體策略的一個組成部分(Knox, et al, 2003)。如上圖所示，從『公共衛生』角度出發的常見寓言，闡明了綜合方法可能包含的內容。因此，需要採取「上游、中游、下游」的方法來全面預防自殺。
「心理健康」發展光譜就像一條河流
【什麼是「上游」思維？】
在問題發生前解決的「上游」思維，這也是「預防」(prevention)的基本定義，因為其拉丁字的意思即為“預料”或“某事來臨之前”。在生活中，我們常常發現自己陷入了一個「事後反應」(reactive responses)的循環，救一個算一個，永遠追著問題跑。例如撲滅的火災比一開始就阻止它們發生的次數還多、處理危機情況的次數多於發展組織行為的次數、只奮不顧身一再跳進池塘救人而非“溯溪而上”看看源頭到底是怎麼回事...。
為何絕大多數人仍然停留在「下游」思維，寧願無休止深陷惡性循環中處理一個接一個的問題呢？2020年《上游思維》新書的作者─丹．希思舉出有三大心理力量，把我們推向下游的無底深淵，包括：
- 對問題盲目─相信負面結果是不可避免的/接受現狀才是唯一出路/不要質疑事情，因為那會攪亂局面/專注於做而不是問，因為那樣會給你帶來麻煩。
- 缺乏勇於承擔源頭解決問題的負責人─這不是我的問題而且我不在乎/個人利益高於組織利益/安於挑戰現狀的心理立場/對今天的事情感到滿意和自在。
- 隧道效應─小問題掩蓋了大問題，通常發現時為時已晚/以不完善的應急解決辦法做為恢復原狀的首要手段/習以缺少時間與人力資源作為不做任何事情的藉口/愛上週期或過程，因為它在某種程度上是可以預測的。
有七個具「前攝性」(proactive)的實務作法，可以確保你開始踏上並一直走在解決問題根源的溯溪小徑上，包括：
- 找到志同道合的團隊─具有共同願景與使命感。
- 致力於長期的“系統”改變工作─從質疑或挑戰制度結構開始，持續產生具影響力的變化，並且有足夠的熱忱、耐心，因改變確實需要時間。
- 找到改變的最佳槓桿點─離開舒適圈或同溫層/在不確定性中工作的抗壓力/能辨識風險與機會因素/分階段逐步將新策略整合到現有系統中/接受失敗作為通往成功的學習過程)
- 獲得問題早期預警的能力─在環境中尋找預測因素(如置入“感應器”)以避免災難性的系統故障/事前而不是事後採取行動/評估行動的非預期結果。
- 成功讓改變發生而非幽靈式勝利─思考問題用“W”開放性原則，不只二元的是或否/擬訂長期評估指標做為遠程決策之依據/先進行前導試驗性方案，再大規模地實施或推廣。
- 縮小改變過程中的傷害範圍─俯瞰整個系統並超越眼前的短期結果/系統的部分或完全趨同一致是漸進式的，需要耐心等待/建立系統的回饋循環機制，以適時調整做法並減少負面效應/發展一個能持續自我導正的系統與其文化。
- 確認誰是未發生的事情之肇因者─辨識代價高昂的問題根源/找出最有能力防止這些問題再次發生的人/創造激勵措施來團結你背後的人/增進談判協商技巧促使人們更加關心所謂“不會發生”的事情。
【為何「心理衛生預防」的上游思維如此重要？】
很多時候，我們對大量需求的回應是呼籲提供“更多”的心理健康服務。顯然，這些「下游」服務和支持是必要的，而且顯然，幾十年來醫療保健系統中的心理健康部門一直資金不足。
- 為什麼這麼多人需要心理健康服務？
- 我們的社區和整個社會中正在發生什麼事情，可能導致這個問題？
- 透過逆流而上，我們可以減少心理健康問題的負擔，從而減少對服務的需求，我們能取得什麼成就？
- 我們如何創造“更加”心理健康的社區？
【『公共心理衛生』的上游作法】
目前，美國衛生專家和醫療保健系統開始關注「健康的社會決定因素」(social determinants of health, SDoH)，例如在身體健康問題上越來越多地採用「上游」(如健康促進)而不是「下游」的預防和照護方法。因為SDoH是影響健康結果的非醫學因素，包括人們出生、成長、工作、生活、崇拜和老化的條件，其為影響日常生活的一系列力量和制度，例如經濟政策和制度、發展議程、社會規範、社會政策和政治制度等。《健康人2030》(Healthy People 2030)計畫中包含的SDoH的一些例子，就是安全住房、交通和社區；污染的空氣和水；以及獲得營養食品和身體健康的機會(CDC US, 2021)。SDoH的「上游」因素，還包括社會劣勢、風險和社會不公平，這些因素在不良暴露健康結果中起著根本的因果作用，因此為改善健康和減少「健康差距」(health disparities)提供了重要機會(Bharmal et al., 2015)。因此，「心理健康」方面也需要採取以上類似「上游」的方法。
現今，『公共衛生』領域正在進行一場顯著而深刻的轉變，即採用「上游」方法來解決 SDoH，這種方法著重於宏觀層面，即能夠影響大量人口的政府政策。「心理健康」領域已準備好進行相同類型的“向上游預防”的轉變(Mlo, 2021)。『公共心理衛生』(public mental health, PMH)就旨在識別和解決影響心理健康的心理、生物和社會因素。PMH與臨床照護不同，它涵蓋了從胎兒期發育到晚年的「生命全程」(life span)。因此，能夠根據人們的所在地，在不同的預防層面上滿足他們的需求，對於PMH至關重要(Coulson, 2024)。
『公共心理衛生』的定義，即是「經由有組織的社區力量、社區資源與法令規章與制度，致力於增進並維護個人與整個社會群眾的心理健康，預防心理異常或精神疾病，減輕因身心疾病帶來對個人與社區的不良影響，也減少危害社區生活環境的致病因子」。『公共心理衛生』與傳統的醫療模式，尤其是『精神醫學』模式有其不同(張珏，2015)。因為：
- 它強調預防的觀念。
- 它強調社會環境對疾病成因的影響，包含整體民眾的社區為工作對象。
- 它強調社區的診斷。
- 它以社區組織的整體力量、責任和整個社區的參與為強調重點。
- 它強調持續性的照顧。
- 它強調工作的完整性。
- 它強調的目標為全體民眾的心理健康。
- 它強調科技整合的觀念。
與「心理健康」危機相關的統計數據和社會成本是驚人的。美國一半的成年人在一生中都會經歷「心理健康」問題，每年有五分之一的成年人被診斷出患有心理健康狀況和症狀，或尋求專業的協助(NIMH US, 2020)。因「工作壓力」每年造成美國1,900億美元的醫療費用支出(Blanding, 2015)和全球1兆美元的生產力損失(Moss, 2019)。儘管「心理健康」問題在一般人口群中普遍存在，但56%的美國人口無法獲得「心理健康」服務(Wood et al., 2018)。透過更了解「心理健康」的「社會決定因素」和「上游」方法的好處，我們可以共同努力進行預防、早期介入或有機會達到「心盛」境界(*高度心理健康)，為我們自己、我們的家庭和更大的社區鋪平正向的「心理健康」結果(Mlo, 2021)。
─ 愛因斯坦
- Primer, A. (2024). What are upstream approaches?
- 「Workplace Suicide Prevention」網站：A Comprehensive Approach — The Stream Parable
- OECD (2023). Measuring Population Mental Health. OECD Publishing, Paris.
- Heath, D. (2020). Upstream: The Quest to Solve Problems Before They Happen. Avid Reader Press, New York.
- 「The Fresh Outlook Foundation」網站：‘Upstream’Opportunities For Mentally Healthy Communities
- CDC US (2021). Social Determinants of Health (SDOH)
- Bharmal, N., Derose, K. P., Felician, M., & Weden, M. M. (2015). Understanding the Upstream Social Determinants of Health. California: RAND.
- 「CredibleMind」網站：Social Determinants of Mental Health and the Shift Upstream
- Coulson (2024). What is Public Mental Health?
- 張珏 (2015)。「公共心理衛生」。摘自陳拱北預防醫學基金會主編，《公共衛生學中冊》(修訂五版)，第28章，第385-431頁。台北：台大出版中心。
- 周才忠 (2024)。「台灣心理專業者的未行之路」(第五版)。
- 《『預防心理學』的過去．現在．未來》專輯(I)：一盎司的預防勝過一磅的治療─「心理衛生」的歷史觀點 (2025.4.26)
- 預防心理學領域的新未來 (2011.5.24/2015.8.31)
- 陳嘉鳳、周才忠 (2011)。「社區諮商典範在台灣的轉移與失落」。輔導季刊，47卷，4期，40-49頁。
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