2026年9月30日 星期三

《『社區心理學實務』課程發展》專輯(VII)：「社區心理衛生」的典範轉移──從「醫療化—機構化」走向「賦權—社區融合」

 

作者：周才忠 (日期：2026/10/1)

      「社區心理衛生」的發展，不只是將心理衛生服務由醫院或機構轉移至社區，更代表心理衛生工作在價值、知識、服務方式與權力關係上的典範轉移。本文從Cook(1970)與Bloom(1973)的早期論述出發，探討心理衛生工作由個人治療與疾病取向，逐漸走向預防、社區資源、人與環境脈絡及社會系統的改變；並透過Rosenberg與Rosenberg(2006)對去機構化後挑戰的分析，指出「離開機構」並不等於「社區融合」。進一步從「我們／他們」轉向「人與脈絡」，從「替人發聲」走向「讓人發聲」，再由「替人做」走向「與人一起做」，重新思考心理困擾者的生活經驗、社會關係、環境條件與社會資源。本文並探討賦權、參與、共同決策及社區支持對心理健康的意義，指出心理健康不能僅以症狀或個人狀態理解，也與選擇、控制、社會支持、社區參與及有價值資源的取得密切相關。最後藉由Nelson、Lord與Ochocka(2001)所提出的「賦權—社區融合典範」，說明社區心理衛生並非否定醫療或專業，而是重新定位專業角色，使心理衛生工作由專業控制走向合作、參與與共同創造，並將個人復原與社區生活、社會支持及有價值資源的取得連結起來。本文認為，社區心理衛生的核心不在於服務「搬到哪裡」，而在於如何重新理解人、脈絡、權力與社區，並與人共同創造更具支持性、參與性與包容性的生活環境。


 前     言 

      「社區心理衛生」的發展，不只是將「心理衛生」服務從醫院或大型機構移到社區，更涉及我們如何理解「心理健康」、「心理困擾」、「專業」、「社區」以及「人與環境」之間的關係。傳統「心理衛生」較常從個人的疾病、症狀與缺陷出發，由專業人員判定問題、提出診斷並提供治療；然而，當「心理衛生」工作逐漸走向社區，問題便不再只是「這個人出了什麼問題？」，而必須進一步思考：「這個人生活在什麼樣的環境中？」「哪些家庭、社區、制度與社會條件正在影響他的生活？」「我們又能如何與他一起創造改變？」。

     「去機構化」的歷史經驗顯示，離開大型精神醫療機構並不必然等於真正融入社區。Rosenberg與Rosenberg(2006)指出，重度精神疾病患者在「去機構化」後，仍可能面臨住房、醫療、工作、社會支持、物質使用、貧窮、污名與歧視等多重問題。當原本由機構所提供的生活安排被撤除，而社區又缺乏相應的支持系統時，「離開機構」可能只是從一種高度控制的環境進入另一種缺乏支持的生活處境。

       因此，「去機構化」解決了部分機構化所造成的隔離問題，卻同時產生了如何支持個人在社區中生活的新挑戰(Rosenberg & Rosenberg, 2006)。這項歷史教訓提醒我們，「社區化」與「社區融合」並不是同一件事。若只是將人從機構移至社區，卻沒有建立足以支持其生活的住房、工作、醫療、社會支持與人際關係，那麼改變的可能只是服務的地點，而未必是個人的生活處境。這也迫使「社區心理衛生」重新思考「人與環境」的關係：精神疾病患者並不會因為具有精神疾病而免於一般社會成員所面對的心理社會壓力，反而可能因污名、歧視、資源不足與支持網絡薄弱而承受更複雜的環境壓力。

       故此，「社區心理衛生」的發展，其核心並非單純改變服務的地點，而是逐步改變對「人」及其生活脈絡的理解。「社區心理衛生」的核心問題也逐漸從「如何管理一個有精神疾病的人」，轉向「如何理解一個生活在特定環境中的人，以及如何改善支持其生活的環境條件」。這也成為後續「人與脈絡」、「賦權」、「參與」與「社區融合」等概念發展的重要基礎。

       早期『社區心理學』與「社區心理衛生」的發展，已經開始呈現這種轉變。Cook(1970)在《社區心理學與社區心理衛生：導論讀本》(Community Psychology and Community Mental Health: Introductory Readings)中，將『社區心理學』與「社區心理衛生」視為一種新的態度、意識形態與行動取向，強調重新思考人類問題，尋找不同於傳統方式的介入方法，並從高風險人口群體、預防與危機介入、社區資源、諮詢、專業與非專業人力，以及社會系統的改變等面向，探索如何改善個人與社區的生活條件。這樣的早期論述顯示，「心理衛生」工作的焦點已開始由單一個案的治療，逐漸延伸至人口群體、社區資源與社會環境。

      同時，早期文獻也開始區分「社區心理衛生」與『社區心理學』兩者的關係。兩者雖然具有高度重疊，但『社區心理學』的關注範圍更為廣泛，並不以精神疾病或心理衛生問題為唯一對象，而是進一步關注個人在家庭、組織、社區及其他社會單位中的生活與適應，以及如何運用行為與社會科學知識促進個人與社會環境的改變。這使得「心理學家」的角色也逐漸不再只是站在外部觀察或評估問題的專業者，而是開始走向參與問題情境、理解脈絡、與社區共同思考並促成改變的「行動者」。Cook所編輯的早期讀本，正反映了這一歷史轉折。

       這種轉變也意味著「我們」與「他們」之間的界線需要重新思考。當心理疾病或心理困擾者被視為「個案」、「病人」或「被服務者」時，專業者容易成為問題的定義者與解決方案的提供者；相對地，當一個人被理解為生活在特定家庭、社區、文化與制度脈絡中的「人」，他的經驗、知識、選擇與行動能力便不能再被排除在「心理衛生」工作的決策之外。於是，「替人發聲」逐漸轉向「讓人發聲」，再進一步走向「與人一起做」。這不只是語言的改變，更涉及誰有權定義問題、誰的知識值得被聽見，以及誰能參與改變自己的生活與所處的社區。

       因此，「社區心理衛生」的典範轉移，也是一個從「專業控制」走向「參與與賦權」的過程。「心理衛生」專業知識仍然具有重要價值，診斷、心理治療、藥物治療及其他專業介入，在許多情況下仍是必要的；然而，「社區心理衛生」所提出的挑戰，是避免將人的困境過度化約為個人內在的疾病或缺陷，也避免由專業者單方面決定何謂問題、何謂需要以及何謂適當的生活方式。真正的「社區」取向，必須同時看見個人的能力與限制、家庭與社區的支持、社會制度與資源分配，以及人與環境之間持續而相互影響的關係。

      Nelson、Lord與Ochocka(2001)對「社區心理衛生」改革的研究，進一步將這種轉變概念化為「賦權—社區融合典範」(Empowerment-community integration paradigm)的新興方向。他們所描述的改革經驗顯示，「心理衛生」服務的改變不只是服務形式的調整，也包括服務使用者參與心理衛生規劃、政策制定、組織發展，以及服務與支持系統的建構。換言之，「心理衛生」工作開始從「為人提供服務」逐漸走向「與人共同建構支持」，並將選擇、控制、社區參與、社會支持與有價值的資源取得，視為心理健康的重要面向。

       這樣的典範轉移，也可以從「個人」的生命經驗中看見。例如，該書所舉Larry Armitage的故事顯示，一個人的復原並不只是症狀減輕或住院次數減少，而可能同時涉及穩定的居住環境、支持性的工作、自助與互助關係、朋友、專業支持者以及親密關係。當一個人能夠重新取得生活中的選擇權、建立有意義的社會角色，並重新成為社區中的一員時，「心理健康」便不再只是醫療系統中的治療結果，而與生活條件、社會關係、社區參與及資源取得密切相關。

       因此，本文所要探討的「典範轉移」，並不是簡單地以「社區」取代「機構」、以「預防」取代「治療」，或以「非專業」取代「專業」，而是重新思考「心理衛生」工作的基本關係：從個人問題走向人與脈絡，從疾病與缺陷走向優勢與資源，從專業單向決策走向共同決策，從替人發聲走向讓人發聲，並從「替人做」逐漸走向「與人一起做」。在這個過程中，「賦權」與「社區融合」並不是一個已經完成的終點，而是一種持續發展、協商與實踐中的方向。

       以下將從Bloom(1973)對「社區心理衛生」典範轉移的分析出發，進一步討論「我們／他們」如何轉向「人與脈絡」，以及「心理衛生」工作中的「權力」、「賦權」、「參與」與「共同決策」。最後，再透過Nelson、Lord與Ochocka(2001)的「賦權—社區融合典範」，整合這些轉變所代表的價值與實務意涵，思考當「心理衛生」真正走向社區之後，我們對「人」、心理健康、專業、權力、社區與社會資源的理解，究竟發生了什麼改變。

「社區心理衛生」典範轉移：從傳統臨床服務走向社區 

       Bloom(1973)早期對「社區心理衛生」的的分析，提供了理解此一典範轉移的重要基礎。他將「社區心理衛生」與「傳統心理衛生」服務進行比較，可以看出兩者在服務地點、服務對象、服務類型、服務輸送方式、服務策略、人力來源、決策權以及病因觀等方面存在明顯差異。Bloom的《社區心理衛生：歷史與批判性分析》(Community Mental Health: A Historical and Critical Analysis)於1973年出版，後來的學術文獻也持續將其視為「社區心理衛生」早期重要的歷史與批判性分析之一。

       首先，在「介入地點」方面，「傳統心理衛生」服務主要以精神醫療機構、醫院或其他專業機構為中心；「社區心理衛生」則將介入延伸到人們實際生活的社區環境，包括家庭、學校、工作場所、鄰里以及其他自然生活場域。這樣的轉變意味著心理健康問題不再被視為只能在專業機構中處理的問題，而必須放回個人的生活脈絡中理解。

       其次，在「介入層次與服務對象」方面，傳統臨床服務傾向以個別個案為主要單位，「社區心理衛生」則進一步關注特定人口群體、高風險群體乃至整個社區。換言之，問題不再只是「這個人為什麼會生病」，也包括「哪些環境條件使某一群人比較容易受到心理健康問題的影響」。這種觀點使「心理衛生」工作從個別治療逐漸延伸到預防、健康促進與社區發展。

       在「服務類型」上，傳統模式主要以治療已經出現的心理疾病為核心；「社區心理衛生」則更加重視預防與早期介入。服務也不再侷限於專業人員直接對個案提供治療，而可以透過諮詢、教育、社區賦權、危機介入以及與其他系統合作等方式，使專業知識產生更廣泛的影響。

       在「服務策略」上，傳統心理治療通常需要長時間針對個別個案進行工作；「社區心理衛生」則開始發展能夠影響較多人群的策略，例如危機服務、心理健康教育、預防方案、社區支持系統與跨專業合作。這並不表示個別治療不再重要，而是意味著個別治療不應成為「心理衛生」工作的唯一形式。

       在「人力與決策方式」方面，「社區心理衛生」也逐漸突破「只有專業人員才能提供服務」的限制。專業人員仍然重要，但非專業人員、志工、同儕支持者、家庭成員以及社區居民也可以成為心理衛生工作的參與者。相對地，「決策權」也開始從單純的專業控制轉向專業人員與社區共同承擔。

       最後，在「病因觀」方面，傳統醫療模式比較容易從個人內在因素尋找疾病原因；「社區心理衛生」則更加注意社會環境、家庭關係、社區條件、貧窮、歧視、社會支持與制度安排等因素。Trickett(2009)所提出的「生態觀點」正可以補充這項轉變：人的行為與心理健康必須放在其社會文化與生活情境中理解，而不能單純歸因於個人的內在特質。

       因此，Bloom(1973)的分析可以被視為「社區心理衛生」典範轉移的早期基礎。其重要性不在於單純提出「社區服務」，而在於指出：當服務走出機構之後，服務對象、介入層次、專業角色、服務方式、決策關係與病因觀也必須一起改變。

 從「我們／他們」到「人與脈絡」：重新理解心理衛生 

       如果說Bloom的分析主要說明「服務模式如何改變」，那麼進一步的問題就是：我們究竟如何看待接受「心理衛生」服務的人？這涉及一個更深層的認知轉變，也就是從「我們／他們」的二分方式，走向「人與脈絡」的理解。

       在傳統「心理衛生」典範中，語言不只是描述人的工具，也可能反映並維持特定的權力關係與社會分類。Nelson、Lord與Ochocka(2001)在回顧「心理衛生」的傳統典範時，引用Don Roth於1991年所作的〈語言的障礙──維持隔閡〉(The Disability of Language—Maintaining Barriers)，透過不同歷史時期對心理疾病與身心障礙者的稱呼，呈現社會如何在語言中形成並延續「我們」與「他們」之間的界線。詩中從「邪惡之人」、「威脅」、「愚人」、「殘障者」到「服務對象」等稱呼的轉變，反映出社會態度雖然逐漸改變，但標籤化與隔離仍可能以不同形式持續存在。詩的結尾則將稱呼重新帶回「人」與「社區成員」，強調「心理衛生」工作不只是改變服務提供的方式，更涉及我們如何理解與看待服務使用者，以及是否真正將其視為具有尊嚴、社會關係與社區歸屬的人(Roth, 1991, as cited in Nelson et al., 2001)。

      這種「我們」與「他們」之間的區分，也可以從Mayer Shevin(1987)對「心理衛生」語言的討論進一步理解。Mayer Shevin在〈我們／他們的語言〉(The Language of Us and Them)詩中所呈現的核心概念，可以用來說明這項轉變。當我們使用「我們」描述自己的行為，卻使用「他們」來描述他人的類似行為時，同一種行為可能會因為行為者被賦予不同的身分與標籤，而產生完全不同的解釋。這提醒我們，「心理衛生」工作不能只問「這個人做了什麼」，還必須追問「我們如何描述這個人」、「我們用什麼標準理解他的行為」，以及「這個行為是在什麼環境中發生的」。

       因此，「這個人有什麼問題？」與「我們如何理解這個人？」，其實代表兩種不同的思考方式。前者比較容易將問題集中在個人的症狀、人格或缺陷；後者則開始注意個人的生命經驗、家庭關係、社會位置、文化背景以及所處的環境。這也與『社區心理學』的「生態觀點」相互呼應。Trickett(2009)指出，『社區心理學』的重要工作之一，就是理解個人行為與社會文化脈絡之間的關係，而不是將個人從其生活環境中抽離出來理解。

      這項轉變也可以表現在語言上。過去我們可能說「個案」、「病人」或「服務接受者」，而新的「社區心理衛生」觀點則更加強調「人」、「公民」、「參與者」以及「行動者」。這不是單純改變稱呼，而是重新定位一個人在「心理衛生」服務中的地位。當一個人被視為具有經驗、知識、選擇能力與行動能力的主體時，他的生命經驗就不只是專業人員需要「蒐集的資料」，而可以成為理解問題與設計服務的重要知識來源。

※圖片來源：「WorldsView Academy」網站

       這也是為什麼「讓人發聲」會逐漸取代「替人發聲」成為「社區心理衛生」的重要精神。專業人員不只是替服務使用者描述問題，而是應該創造條件，使服務使用者能夠說出自己的經驗、需求與期待。這種「參與式取向」，也與後來「沒有我的參與，就不要做關於我的決定」(Nothing About Me, Without Me)的參與研究傳統相呼應。Nelson、Ochocka、Griffin與Lord(1998)回顧精神醫療使用者／倖存者自助與互助組織中的「參與式行動研究」(PAR)，指出「參與式行動研究」與自助／互助的共同價值包括賦權、支持性關係、社會改變，以及將學習視為持續進行的過程。

       因此，從「我們／他們」走向「人與脈絡」，實際上也是從「標籤」走向「理解」、從「被描述」走向「能夠表達」、從「替人發聲」走向「讓人發聲」的轉變。這不只是語言使用方式的改變，更代表「心理衛生」專業對「誰有權定義問題、誰擁有知識，以及誰能夠參與改變」的重新思考。

 從「悖論」到「賦權」：重新理解社區心理衛生中的權力與行動 

      「社區心理衛生」的典範轉移並不是一條簡單的直線。它往往同時存在相互矛盾、甚至彼此拉扯的價值。例如，我們既需要專業，也要尊重當事人的自主；既需要提供支持，也不能因此剝奪自主性；既希望個人改變，也必須處理環境問題；既重視治療，也不能忽略預防與健康促進。這些看似矛盾的關係，可以透過Handy(1994)所討論的「悖論」概念來理解。

      「悖論」並不一定表示兩種立場之中只有一個是正確的，而是提醒我們：社會生活本身就可能同時存在相互衝突但又彼此依賴的面向。對「社區心理衛生」而言，個人與環境、穩定與改變、治療與預防、專業與居民、問題與資源、自主與支持，都不能被簡化成單一的二選一問題。這種思考方式有助於「社區心理衛生」從線性的「原因—結果」模式，逐漸轉向生態與系統性的理解。

      當我們進一步談到「權力」時，Janeway(1980)的觀點尤其具有啟發性。「權力」並不只是「控制別人的力量」，也可以理解為一個人或一個群體採取行動、表達意見、拒絕不合理安排以及影響自身生活的能力。因此，「賦權」並不是簡單地「把權力交給弱者」，而是創造條件，使原本缺乏決策權的人能夠增加選擇、聲音、參與與行動的可能性。

       這也是「社區心理衛生」中「權力共享」(power to)與「權力掌控」(power over)差異的重要意義。「權力掌控」強調支配與控制，而「權力共享」則強調採取行動的能力。當專業人員替服務使用者做所有決定時，即使出發點是提供幫助，也可能形成「替人決定」的「權力」關係；反之，如果專業人員能夠與服務使用者共同討論目標、辨識資源並支持其做出選擇，「權力」關係就可能轉化為支持行動的關係。Clark與Krupa(2002)指出，「賦權」已成為「社區心理衛生」的重要理念，其發展同時涉及「社會決定因素」、專業自我反思以及服務使用者自主組織的發展。

      在《社區心理衛生的典範轉移：邁向賦權與社區》(Shifting the Paradigm in Community Mental Health: Toward Empowerment and Community)一書中提供的Larry Armitage案例，可以很好地說明這種轉變。Larry Armitage是一位精神醫療使用者／倖存者，曾經歷嚴重憂鬱與焦慮以及多次住院。在參與精神醫療使用者的自助與互助組織後，他開始透過寫作與其他活動重新建立自己的角色；之後，在支持性住宅與支持協調員的協助下，他獲得自己的居住空間，並透過「未來規劃」逐漸思考自己的能力、願景與生活目標。透過與協調員、朋友及社區支持網絡共同規劃，他進一步找到兼職的研究與寫作工作。這個案例所呈現的重點，不只是「個人復原」，而是個人的復原與住房、工作、自助組織、朋友、人際關係以及社區支持彼此交織的過程(Nelson, Lord, & Ochocka, 2001)。

       Nelson、Lord與Ochocka(2001)進一步指出，「心理健康」可以從「選擇」、「控制」、「社區融合」以及「取得有價值資源」等面向理解，而「賦權」過程也會同時發生在個人、人際／組織以及更廣泛的社會層次。這意味著，當一個人能夠獲得住房、工作、教育、社會關係與參與機會時，這些並不只是「心理健康之外的生活條件」，而可能本身就是「心理健康」與復原的重要組成部分。

       若進一步從系統與組織的觀點來思考，「權力」也可以不只是「誰控制誰」，而是「不同的人如何形成可以共同產生行動的連結」。因此，「整合性權力」可以在此作為本文的整合性表述：真正具有支持性的社區力量，不只是把「權力」從專業者轉移給服務使用者，也不是讓每一個人各自爭取自己的利益，而是使個人、家庭、同儕、專業者與社區組織之間形成可以共同產生行動的關係。換言之，「權力」不只是一種控制資源，也可以是一種把不同力量連結起來、形成共同能力的社區力量。

 從「替人做」到「與人一起做」：社區心理衛生的參與與共同決策 

       當「心理衛生」服務開始重視「賦權」時，「誰來決定」就成為不可忽略的問題。傳統服務通常是由專業人員界定問題、判斷需求、決定治療方式，再由服務使用者接受服務；但在「社區心理衛生」中，問題的界定、目標的設定、方案的選擇與成效的評估，都應逐漸納入服務使用者、家庭、社區組織與其他「利害關係人」的參與。

      這是因為不同「利害關係人」對「什麼是好的心理健康」以及「什麼樣的服務才是好的服務」，可能具有不同的理解。「利害關係人」大致區分為受助者、心理專業者、專業組織／學術團體，以及較廣泛的社會與政策系統。「受助者」可能最關心自己的生活品質、幸福感與自主性；「專業人員」可能比較重視符合其理論取向的健康與人格標準；「專業組織」可能關注專業角色、服務品質與制度發展；而鉅觀「社會與政策系統」則可能更關注社會秩序、制度運作與公共資源配置。這種差異意味著，「心理衛生政策」不可能被視為完全沒有價值選擇的純技術問題。

      Heflinger與Dokecki(1989)即指出，心理學家參與「心理衛生政策」制定時，必須注意政策對服務輸送的影響，以及心理學家在政策過程中的角色；他們特別強調價值在這些角色中的重要性。 因此，「社區心理衛生」的「參與」不能只理解為讓居民來參加會議或填寫問卷，而應該包括問題界定、政策規劃、方案設計、服務執行與成效評估等不同階段。

       這也帶出助人專業者的「價值自覺」。『社區心理學』並不要求專業人員假裝自己完全沒有價值觀，而是要求專業人員能夠辨識自己的價值、信念與立場，並願意將這些影響帶到專業對話中。「社會力量」，可以理解為政治、社會、文化與經濟條件對「心理衛生」知識與服務所產生的影響。這種觀點並不是說所有專業知識都只是政治立場的產物，而是提醒我們：社會科學與助人專業所處的制度環境，本身就會影響什麼問題被看見、什麼問題被定義為重要，以及哪些解決方案比較容易獲得資源。

       因此，專業者的角色也需要重新定位。專業知識仍然重要，但專業知識不應成為排除其他知識的理由。服務使用者的生活經驗、家庭的實際需要、社區居民的在地知識，以及同儕組織的經驗，都可能成為理解問題的重要來源。這也就是從「我知道你的問題，因此我替你解決」轉向「我們共同理解問題，並共同尋找可能的改變方式」。

       Nelson等人(1998)的「參與式行動研究」就是一個重要例子。他們與精神醫療使用者的自助／互助組織合作，使研究不只是「研究他們」，而是「與他們一起進行研究」。這種研究取向與「社區心理衛生」實務中的共同決策具有相同精神：知識的產生、服務的設計與改變的行動，都應盡可能讓受到影響的人參與其中。

       近年的研究也支持這種方向。Russell等人(2023)的系統性回顧指出，促進「社區心理健康」的介入，需要將個人、其支持網絡以及相關「利害關係人」納入社區參與過程；尤其在不同文化與偏遠地區的情境中，社區參與對介入的適切性具有重要意義。

「社區心理衛生」的整體典範轉移 

       前述討論顯示，「社區心理衛生」的典範轉移並不是單一面向的改變，而是涉及價值、知識、服務、組織以及政策等多個層次。Nelson、Lord與Ochocka(2001)在《社區心理衛生的典範轉移：邁向賦權與社區》一書中，以1984至1998年間加拿大Kitchener-Waterloo地區的「社區心理衛生」改革為例，探討「心理衛生」領域中的價值與實務如何發生變化，並從個人、組織與政策等層次理解這些改變。研究所關注的不只是服務形式的改變，也包括服務使用者／精神醫療使用者與倖存者參與「心理衛生」規劃、政策制定、組織發展，以及服務與支持措施的實施。

 一、從一個人的生命故事看見典範轉移 

       Nelson、Lord與Ochocka(2001)在討論「賦權—社區融合典範」時，並沒有直接從抽象的理論定義開始，而是以Larry Armitage的生命故事作為引導。Larry曾因嚴重的憂鬱與焦慮而多次住院，但後來逐漸融入一個支持性的社區。他加入精神醫療使用者／倖存者的自助與互助組織，開始為組織通訊撰寫詩歌，之後並取得兼職工作；當地的支持性住房組織協助他找到一間一房公寓，並提供支持協調員。這位支持協調員依照Larry的意願，協助他進行以自身優勢為基礎的「未來規劃」，發展個人的願景與目標。之後，Larry在支持協調員與朋友的協助下，找到從事研究與寫作的兼職工作。即使後來因病住院，他仍然收到同事、自助組織朋友以及親密關係者的鮮花與探視。

       Larry的故事之所以具有代表性，並不在於他「克服」了某一種疾病，而在於他的生活逐漸形成了由住房、工作、自助與互助組織、朋友、支持協調以及親密關係所構成的支持網絡。這些支持並非單純附加在醫療服務之外，而是成為他重新建立生活、發展社會角色、維持人際關係與參與社區的重要條件。因此，「心理健康」在這裡不再只是症狀是否減少或疾病是否被治療的問題，也涉及一個人是否擁有選擇、控制、社會關係、生活角色以及取得有價值資源的機會。

       這個案例也呈現出專業角色的改變。支持協調員並不是替Larry決定未來應該怎麼生活，而是依照他的方向，協助他辨識優勢、形成願景與目標，並連結實現目標所需要的支持。這與傳統「專業者定義問題—提出處置—服務使用者接受」的模式有所不同，而更接近「與人一起理解問題、辨識資源並支持其行動」的方式。Nelson等人也將專業角色由「專家」轉向「合作與促成者」，並將服務使用者逐漸理解為具有選擇、控制與參與能力的「公民」。

       作者進一步指出，Larry的故事在Kitchener-Waterloo的社區中並不是孤立的個案。他們所觀察到的許多變化似乎已經「超越」傳統心理衛生典範。然而，這個另類典範當時仍不像「醫療—機構」取向或「社區治療—復健」取向那樣具有清楚而固定的特徵。因此，Nelson等人使用「新興」(emerging)來描述它，強調這個典範的具體內容仍在持續摸索、發展與形成之中。這不只是服務技術的改變，更涉及心理衛生「世界觀」的轉變，以及對既有理論與實務假設的重新思考。

       因此，「賦權—社區融合典範」不宜被理解為一套已經完成、具有固定邊界的服務模式，而較適合被視為一個仍在形成中的替代性典範。Nelson等人也特別強調，他們所提出的內容並不是這一新興典範的「最後定論」，而是研究與實務發展的出發點；後續研究仍需要進一步釐清其核心概念以及如何評估這些價值是否真正落實。

 二、賦權—社區融合典範的三個核心面向 

      在這樣的背景下，Nelson、Lord與Ochocka(2001)根據當時的研究經驗與相關文獻，提出三項構成「賦權—社區融合典範」的重要概念或價值：(一)利害關係人的參與及賦權；(二)社區支持與融合；(三)社會正義與取得有價值的資源。作者同時強調，這些內容並不是對新典範的最後定義，而是作為研究與理解其發展的起點。

       首先，在「利害關係人的參與及賦權」方面，服務使用者、精神醫療使用者／倖存者、家庭成員及其他相關利害關係人，不再只是接受政策與服務的對象，而逐漸成為心理衛生政策規劃、組織發展、服務設計與社區行動的參與者。這種轉變涉及個人對日常生活的選擇與控制，也涉及服務使用者及家庭在組織與政策層次的參與。Nelson等人的研究將心理健康與選擇、控制、社區融合以及取得有價值資源的發展連結起來，並指出「賦權」歷程可以發生在個人、人際與組織，以及更廣泛的社會層次。因此，「賦權」不只是「給予」個人力量，而是逐漸改變誰可以參與決定、誰可以表達意見，以及誰有權影響與自身生活有關的政策與服務。

       其次，在「社區支持與融合」方面，「社區心理衛生」的目標不能只是將人從機構轉移到社區，而必須進一步創造能夠支持其實際生活的社區條件。支持性住房、教育與就業、同儕支持、自助與互助組織，以及家庭和其他自然支持網絡，都可能成為個人建立生活、關係與社區角色的重要條件。Nelson等人指出，「融入社區生活」而不是單純「位於社區中的服務系統」，是此一典範的重要方向。因此，社區化的核心並非單純改變服務地點，而是讓人能夠在社區中建立實際而有意義的生活。

       第三，在「社會正義與取得有價值的資源」方面，「心理健康」不能與一個人實際生活中所能取得的社會資源完全分開。住房、教育、工作、經濟安全、人際關係與社會參與等條件，都可能影響一個人的生活品質、選擇與心理健康。如果一個人缺乏安全住所、工作機會或社會支持，只從個人內在症狀進行治療，可能無法充分處理影響其生活與心理健康的重要環境條件。Nelson等人因此將「社會正義與取得有價值的資源」列為新興典範的第三項重要價值，並指出「心理健康」問題不能只被定位於個人，也需要考慮心理衛生制度、社區與社會政策等系統層次。

       這三個面向並不是彼此獨立的改革目標，而是相互連結、彼此支持的整體過程。「參與與賦權」使服務使用者能夠表達自己的需求、參與決策並影響與自身生活有關的服務；「社區支持與融合」則提供個人在實際生活中建立關係、發展社會角色與參與社區所需要的環境條件；「社會正義與獲得有價值的資源」，則進一步處理影響個人選擇與生活品質的結構性條件。換言之，如果缺乏實際的社區支持與資源，個人的「賦權」可能難以落實；如果缺乏參與與決策權，社區支持也可能仍然由專業者單方面定義。

 三、從傳統到新興：社區心理衛生典範轉移的主要內涵 

       從上述三個面向來看，「社區心理衛生」的典範轉移，可以被理解為以下一系列彼此相關的改變：

※資料來源說明：本表係依Nelson、Lord與Ochocka(2001)對傳統心理衛生典範與「賦權—社區融合典範」的論述，以及本文前述Bloom、Shevin、Trickett等相關討論加以整合，屬於本文的整理與概念化呈現，並非Nelson等人原書中的逐字表格。Nelson等人的原書則以三項核心價值比較傳統典範與新興典範，包括「參與與賦權」、「社區支持與融合」，以及「社會正義與取得有價值的資源」。

       從這個比較可以看出，典範轉移並不是將「傳統心理衛生」完全替換成另一種服務形式，而是涉及問題定義、知識來源、專業角色、權力關係、服務方式以及生活環境等多方面的重新定位。也因此，「社區心理衛生」不能只被理解為「把服務搬到社區」，而必須進一步詢問：服務使用者是否能夠參與決策？是否具有選擇與控制？是否能取得對自己具有價值的資源？以及是否真正能夠在社區中建立有意義的生活與社會關係？

       這裡需要特別指出，上述整合並不是將傳統模式簡單地視為「錯誤」，也不是認為社區模式可以完全取代所有醫療與專業服務。個別診斷、心理治療、藥物治療以及其他專業介入，在許多情況下仍具有重要功能。典範轉移真正改變的是專業服務在整體「心理衛生」系統中的位置，以及我們如何理解個人與環境之間的關係。因此，「社區心理衛生」並非「不要醫療」，而是避免將心理健康問題完全化約為醫療問題；也不是「不要專業」，而是避免讓專業知識成為排除服務使用者經驗與社區知識的理由。

       換言之，新的典範並非將一個單一中心換成另一個單一中心，而是逐漸形成一個更加重視多元知識、參與、合作、社區支持與社會資源的「心理衛生」體系。專業知識仍然具有重要價值，但其功能逐漸從單方面定義問題與決定處置方式，轉向與服務使用者、家庭、同儕組織及社區共同理解問題、辨識資源並發展可能的行動。這也與本文前面所討論的「從替人做走向與人一起做」以及「從替人發聲走向讓人發聲」相互呼應。

       從改革層次來看，這種「典範轉移」也不是只發生在個人與服務互動的層次，而是同時涉及社會政策與規劃、組織以及個人。Nelson等人採取多層次的「生態觀點」，認為政策、社區、組織與個人等層次彼此相互依存，因此只研究個人的改變，無法充分理解整體典範轉移的複雜性。在政策與規劃層次，需要重新思考誰能參與「心理衛生政策」的形成、資源如何分配，以及服務使用者與家庭是否具有實質的發聲與參與機會；在組織層次，則涉及領導方式、組織文化、服務設計、專業角色以及組織內部決策方式的改變；在個人層次，則表現在選擇、控制、自主性、社區參與及取得有價值資源的能力。

       因此，「典範轉移」並不是一次完成的改革，而是一個持續發生、反覆協商的社會與組織變革過程。Nelson等人的研究顯示，不同組織可能沿著不同路徑朝向「賦權—社區融合」發展，而改革也同時受到促進與阻礙因素的影響。因此，組織準備程度、領導支持、政策環境、資源、服務使用者倡議與集體動員，都可能影響改革的發展。

       更重要的是，所謂「替代性典範」或「賦權—社區融合典範」，並不表示傳統醫療典範已經消失，也不表示所有「社區心理衛生」服務都已經實現賦權、參與與社區融合。較適切的理解是，不同典範可能在同一個心理衛生體系中並存，而典範轉移正是在不同價值、角色與實務之間持續協商的過程。因此，判斷一項改革是否真正發生典範轉移，不能只看服務是否從機構移到社區，而需要進一步檢視服務使用者是否具有實質的選擇與控制權、是否能參與決策、是否能取得有價值的資源，以及是否真正成為社區生活的一部分。

       Nelson、Lord與Ochocka(2001)所提出的「賦權—社區融合」因此較適合被理解為一個持續形成與發展中的方向，而不是一個已經完成的終點。這一點其實正是Larry故事所呈現的意義：真正的改變並不只是讓一個人離開機構、接受社區服務，而是讓他能夠在社區中擁有自己的住所、工作、朋友、關係、選擇與未來，並且成為社區生活中的一分子。

       因此，這一典範轉移可以進一步濃縮為兩個核心問題的重新排列：從「這個人出了什麼問題？」轉向「這個人生活在什麼樣的世界？」以及：從「我能為你做什麼？」轉向「我們如何一起理解問題、辨識力量，並共同創造改變？」。

       這兩個問題，分別指向從個人缺陷走向人與脈絡，以及從專業控制走向參與、賦權與共同行動。它們也將前文關於服務模式、語言、權力、參與及專業角色的討論重新連結起來，使「賦權—社區融合」不只是另一種服務模式，而成為重新思考「人、專業、社區、權力、資源與心理健康之間關係」的一種方式。

 結     論 

      「社區心理衛生」的典範轉移，並不是單純將「心理衛生」服務從醫院或大型機構搬到社區，而是對「人是誰」、「心理健康是什麼」、「問題如何形成」、「專業扮演什麼角色」以及「誰有權參與決定」等基本問題，進行重新思考。從早期「社區心理衛生」的發展，到後來『社區心理學』對人與環境關係的強調，再到「賦權與社區融合」的發展，可以看見「心理衛生」工作逐漸由個人疾病與治療導向，走向預防、脈絡、參與、資源與社會改變。

       Cook(1970)的早期論述已經呈現這種轉變的雛形。他將『社區心理學』與「社區心理衛生」理解為一種重新思考人類問題並採取行動的取向，關注高風險人口、預防、危機介入、社區資源、專業與非專業人力、諮詢、社會系統改變以及方案評估。這表示「走向社區」從一開始就不只是改變服務場所，而是逐漸擴大心理衛生工作的對象、方法、人力與介入層次。更重要的是，『社區心理學』的發展使「心理衛生」工作不再只圍繞精神疾病或個別個案，而開始關注人在家庭、組織、社區與社會環境中的整體生活。

       Bloom（1973）對「社區心理衛生」典範的分析，則進一步使這種轉變更加清楚。「心理衛生」工作的改變涉及介入場所、服務對象、預防與治療、服務提供方式、介入策略、規劃方式、人力運用、決策權以及對問題成因的理解。由此可見，真正的典範轉移並不是把「機構」換成「社區」就完成了，而是必須同時改變我們看待問題與採取行動的方式。若服務雖然位於社區，卻仍由專業者單方面界定問題、決定目標與控制資源，那麼它仍可能只是傳統「心理衛生」模式在不同場所中的延伸。

      而「去機構化」的歷史經驗，更進一步揭示了「社區化」與「社區融合」之間的重要差距。Rosenberg與Rosenberg(2006)指出，重度精神疾病患者即使離開大型精神醫療機構，仍可能面臨住房、醫療、工作、社會支持、貧窮、污名與歧視等問題。因此，去機構化本身並不能保證真正的社區生活。這項歷史教訓提醒我們，「社區心理衛生」不能只關心「人是否離開機構」，還必須關心「人離開機構之後能否真正成為社區的一員」。

      因此，本文進一步從「我們／他們」與「人與脈絡」的轉變，重新思考「心理衛生」工作中的人。當一個人被簡化為疾病、症狀、診斷或缺陷時，其家庭關係、生活經驗、文化背景、社會位置與社區環境容易被忽略；相反地，當人被理解為「生活在脈絡中的人」(person-in-context)，「心理健康」便不能只從個人的內在狀態加以解釋，而必須同時理解其所處的家庭、社區、組織、制度與社會環境。這也是『社區心理學』與傳統個人化、醫療化理解方式之間的重要差異。

       在這個過程中，「我們／他們」的界線也必須重新檢視。從「替人發聲」走向「讓人發聲」，再進一步走向「與人一起做」，並不只是語言上的修正，而是「權力」關係的重新安排。誰可以定義問題？誰的經驗可以成為知識？誰可以參與服務與政策的決定？誰可以取得住房、工作、教育、社會支持與其他有價值的資源？這些問題都說明，「心理衛生」不只是專業服務的問題，也是參與、權力與社會資源分配的問題。

       因此，「賦權」不能簡化為專業者把某種力量「給予」服務使用者，而應理解為讓人有更多機會參與影響自身生活的決策，取得必要的資源，發展選擇與控制生活的能力，並成為社區中的參與者。Nelson、Lord與Ochocka(2001)的研究將心理健康與選擇、控制、社區融合及有價值資源的取得連結起來，並指出「賦權」與「削權」的過程可能同時存在於個人、組織與更廣泛的社會層次。

       Larry Armitage的生命故事，則具體呈現了這種理解如何落實於日常生活。一個人的復原並不只是症狀減輕或接受更多治療，也可能與穩定的住房、工作機會、自助與互助關係、專業支持、朋友以及親密關係密切相關。這提醒我們，「社區融合」並不等於把一個人「安置」在社區裡，而是讓他能夠在社區中擁有有意義的生活空間、社會角色、人際關係與參與機會。「心理健康」因此不能完全脫離一個人的生活條件與社會關係來理解。

       然而，這樣的典範轉移並不意味著「不要醫療」、「不要專業」，也不是以社區取代所有治療或專業服務。診斷、心理治療、藥物治療及其他專業介入，在許多情況下仍具有重要作用。真正的改變，是重新定位這些專業知識在整體「心理衛生」體系中的位置：專業者不再只是問題的唯一定義者與解決方案的決定者，而可以成為共同理解問題、辨識個人與社區資源、連結支持系統、促進參與，以及支持個人採取行動的合作夥伴。

      Nelson、Lord與Ochocka(2001)將這種方向稱為「賦權—社區融合典範」，值得注意的是，他們所談的是一個新興的典範，而不是已經完成且具有單一標準答案的模式。其研究顯示，不同組織會依據自身的歷史、價值與條件，形成不同的變革路徑；組織變革也同時受到促進因素與阻礙因素影響。因此，「社區心理衛生」的典範轉移應被理解為一個持續發展、協商與實踐的過程，而不是從一種模式一次性地轉換成另一種模式。

       從這個角度來看，傳統典範與新興典範也不必被理解為彼此完全排斥。「心理衛生」實務中可能同時存在治療與預防、專業知識與生活經驗、個人支持與社區支持、自主與支持、個人改變與環境改變。真正重要的不是簡單選擇其中一端，而是能否看見這些層次之間的關係，並避免以單一觀點取代複雜的人類生活。

       因此，本文所討論的典範轉移，最終可以濃縮為幾個重要的方向：從「個人問題」走向「人與脈絡」；從「疾病與缺陷」走向「優勢、能力與資源」；從「專業控制」走向「參與與共同決策」；從「替人發聲」走向「讓人發聲」；從「替人做」走向「與人一起做」；並從單純提供服務，走向促進個人、組織與社區的支持與改變。

       也因此，「社區心理衛生」最值得持續追問的，或許不只是「這個人出了什麼問題？」，而是：「這個人生活在什麼樣的世界？」，不只是「我能為你做什麼？」，而是：「我們如何一起理解問題、辨識力量，並共同創造改變？」。當「心理衛生」真正走向社區，真正的典範轉移便不只是服務地點的改變，而是我們對人、專業、權力、社區與社會資源之間關係的重新理解。這也是「賦權—社區融合」所提出的重要方向：讓「心理衛生」工作不只是協助一個人適應世界，也能與人一起思考，如何創造一個更能支持人生活、參與、連結與發展的社區。



🔍參考文獻：


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